外伤性视神经病变李静

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1、外伤性视神经病变的处理Johncrompton副教授视觉科学及眼科学系外伤性视神经病变的类型直接损伤间接损伤挤压伤直接损伤由外部的对象直接穿过（眼球，鼻腔，大脑）进入损伤视神经。枪弹致盲伤道眶尖处可见枪子由笔致盲（自我造成）笔尖由内眦部进入笔由颅内进入间接损伤通过完整的头骨和吸收的能量由上传输的力通常是直面撞击通常伴有颅底的骨折CT扫描-骨窗1.眶尖部#空气2.视神经管#S压迫性损伤神经鞘血肿眶尖/视神经管骨片段神经鞘血肿压迫后#症状通常是单侧视力的模糊及丧失如果颅内及神经管的损伤有可能引起复视体征视力丧失伤侧出现RAPD运动缺陷视盘最初看起来是正常的撕脱伤可以引起视盘出血如果损伤部位

2、位于CRA前的话，则视网膜的血液循环也是异常的泪小管内或颅内损伤视神经撕脱视神经撕脱后的轴面视神经面最常见的损伤部位1.3rd1st2ndoricicr21st泪小管内（ic）2nd颅内（icr）3nd球内视神经损伤可能发生视交叉的损伤记得要查看对侧眼有无颞侧视野的丢失。在我的19个创伤性视交叉劈裂的病人当中，10个已经丧失了视力,66%头骨损伤，37%患尿崩症。Hassan.Crompto&Sandhu临床实验眼科2002;30:273-280病因(10组共1378个病人)MVA/自行车50%坠落伤20%殴打伤13%其它17%(对于孩子来说，即使很小-侧面的额叶损伤也无法幸免-没有或

3、者几乎没有损失意识)来自RAH-a3*创伤医院237例前颅窝损伤32(13.5%)创伤ON（+/-视交叉）大多数致盲&6个双侧无光感其它颌面部及面部损伤盲变化范围2%-33.9%神经成像CT(薄层)适合骨的观察MRI适合软组织的观察这些无光感的患者中63%有视神经管的损伤寻找是否有骨片段顶点的压缩寻找眼内是否有神经鞘血肿VEP—通常意义不大&或者用于没有相关影像资记录时神经病理37例闭合性脑损伤患者尸检结果1.视神经硬膜鞘出血2.间质性视神经出血概率（36%）--绝大多数在神经管内剪切力损伤&缺血性坏死--37例中有20例发生在视神经段--37例中有20例发生在颅内段NASCIS11国

4、家急性脊髓损伤研究中心1990发现高剂量甲泼尼龙使运动及感觉功能显著增加IONTS国际视神经创伤研究中心1999比较非随机干预研究3方式：1）不治疗2）类固醇治疗3）手术+/类固醇评估：视神经愈合受益于既不用激素也无视神经管减压术的方式反对视神经创伤激素应用的证据没有有效的统计学研究支持激素在视神经创伤时的应用NASCIS11数据显示：在脊髓损伤大于8小时后，甲泼尼龙的应用是对病情不利的。糖皮质激素诱导人类大脑的海马区的细胞凋亡雄性大鼠给予适度视神经粉碎性伤害5种治疗方式：生理盐水组或甲泼尼龙组依次剂量是30mg/kg/天和60和90和120mg/kg/天，每4-6小时给药一次6周以后

5、，存活的视神经轴突计数：最高存活率出现在生理盐水组及类固醇的剂量依赖性下降组研究显示高剂量甲泼尼龙的应用会增加视网膜神经节细胞凋亡的机率手术在视神经创伤中的应用如果存在眼眶骨筋膜室综合征：紧急眦切开术如果骨膜下血肿压迫后部视神经不要给昏迷的病人手术由于时间的延长而视力丧失的病人不要手术如果延迟的视力丧失考虑Sx：要排除是否有视神经鞘的损伤（考虑视神经管减压）治疗争议无药物干预被证明是有益处的要记得，多数患者是自发改进的所有的恢复产生要等6周的时间我有两个无光感的病人在没有任何治疗下随后视力恢复到VA=6/6(20/20)怎样治疗视神经损伤观察如果眼球受压时解压如果延迟的视力减退及视盘水

6、肿及MRI显示如果血肿在视神经鞘前部行视神经减压开窗，如果血肿在后部则行视神经管减压我仅仅在双眼盲或者延迟性的视力丧失或者在CT及MRI上没有明显致病因的情况下使用甲泼尼龙有用的参考文献创伤性视神经学神经病学神经眼科学，第六版