单纯疱疹病毒性脑炎并结核性脑炎课件

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1、单纯疱疹病毒性脑炎Or结核性脑炎--神经内科三病区王飒病史男，57岁，因“发热9天，行为异常5天”入院。9天前无明显诱因出现发热并感咽部不适，体温最高达38.9℃，经“抗感染”治疗症状无缓解，体温波动在37-38℃之间。5天前出现谵妄及行为异常,并尿潴留。发病过程中无咳嗽、咳痰、胸闷、心慌及气短，无意识丧失及肢体抽搐。病史急送西安电力中心医院，行颅脑MRI平扫示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变。前列腺B超示：前列腺增生并钙化，残余尿460ml，血常规、血凝、肺炎支原体、肝肾功、电解质、血脂均未见明显异常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“颅内感染？”收住院

2、。发病来，饮食及睡眠尚可，大便尚正常。既往史既往有糖尿病病史3年，间断口服“消渴丸”，自诉空腹血糖为6-8mmol/L之间，餐后血糖未监测。查体查体：T：37.8℃P：74次/分R：20次/分BP：130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，各浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，心肺腹未见异常。初步诊断1.颅内感染？2.2型糖尿病3.前列腺增生入院后检查颅脑MRI平扫+FLAIR示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变；颅脑CT+增强+颅脑静脉血管成像未见异常；血常规：WBC7.6×109/L，NEUT%98.9%；电解质：Na+96.2mmol/L；

3、结核抗体、血沉等生化指标未见异常。多次腰穿结果及治疗（一）多次腰穿结果及治疗（二）正常脑脊液检验结果脑脊液压力80-180mmH2O葡萄糖2.5-4.5mmol/L,约为血糖的1/2-2/3;氯化物120-130mmol/L蛋白质200-450mg/L细胞学：无红细胞，仅少量白细胞诊断颅内感染病毒性脑炎？结核性脑炎？单纯疱疹病毒性脑炎前驱症状：上呼吸道感染症状表现：约25%患者常伴口唇疱疹可表现为精神行为异常认知功能障碍不同程度的意识障碍颅内压增高单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液检查：颅内压正常或轻至中度增高白细胞数轻度增高（淋巴或单核细胞为主）可有红细胞

4、增多蛋白质含量轻度到中度增高（多低于1.5g/L）糖和氯化物多数正常HSV抗体测定IgG和IgM抗体，可为阳性。结核性脑炎表现：低热、盗汗、食欲减退全身倦怠无力、精神萎靡不振颅内压增高和脑膜刺激症状实验室检查：血常规大多正常部分血沉可升高*由于结核性脑膜炎可引起抗利尿激素异常分泌综合症，患者可出现低钠和低氯血症。结核性脑炎脑脊液检查：压力常增高白细胞数增高多在（25-500）×106/L（淋巴细胞占优势）糖和氯化物含量降低蛋白含量多中度增高，通常1-2g/L。本患者诊治过程回顾及分析腰穿脑脊液压力波动在170-220mmH2O之间，GLU3.90m

5、mol/L，CL110.6mmol/L，外周血糖13.73mmol/L，蛋白持续升高，波动在1157-1600mg/L，单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG阳性诊断：单纯疱疹病毒性脑炎治疗：抗病毒本患者诊治过程回顾及分析1周后，患者症状渐好转，但仍处于谵妄状态，颈部抵抗仍存在，体温波动在37-37.5℃结合脑脊液检查结果及临床症状，不能排除结核性脑膜脑炎！本患者诊治过程回顾及分析给予HRZS抗结核诊断性治疗并进一步行结核系列检查8天后，患者症状较前明显好转，神志渐清，颈稍抵抗，体温渐至正常本患者诊治过程回顾及分析经治疗后，脑脊液压力渐正常，GLU5.58mmol

6、/L，CL116.9mmol/L，外周血GLU7.23mmol/L，蛋白逐渐下降至865mg/L。脑脊液结核杆菌抗原PPD阳性细胞率（单核细胞）60%，脑脊液结核杆菌抗原ESAT-6阳性细胞率（单核细胞）50%。最终诊断单纯疱疹病毒性脑炎并结核性脑炎！！！病例分析单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎可有以下共同表现：患者均有颅内压增高表现CSF蛋白含量均增高白细胞数增高（以淋巴细胞为主）病例分析单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎早期患者可有相似表现，不易鉴别，随病情进展，逐渐表现出差异：单纯疱疹病毒性脑炎CSF中糖、氯化物一般正常结核性脑膜炎患者CSF汤和氯

7、化物均降低，部分患者出现低钠低氯血症。病例分析根据本患者症状及相关检查结果，不难做出单纯疱疹病毒性脑炎的诊断经抗病毒治疗后，患者体温从39℃左右降至37.5℃左右，脑脊液压力波动性下降，蛋白逐渐下降，仍高于正常，但糖、氯化物持续降低。病例分析此时已无法用一种疾病解释病情，考虑存在结核性脑炎可能，在相关检查结果未回情况下，及时给予抗结核诊断性治疗，患者精神状态逐渐好转，CSF压力渐降低，蛋白较前降低明显，糖、氯化物恢复正常，临床治疗有效。并通过结核杆菌抗原检查后证实。病例分析通过对该患者的诊治，了解了考虑问题的多元化，更强化了以临床症状为主，辅助检查

8、为辅的大原则，也进一步提高了对单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎的认识。谢谢大家