《外科学课件协和医院》08局部麻醉和椎管内麻醉

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1、第四节局部麻醉局部麻醉用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉局部麻醉一、局麻药的药理(一)化学结构和分类不饱和的(芳香)环亲脂基中间链酯类(CO)酰胺类(CNH)中间链叔胺(亲水基)（一）化学结构和分类按结构的不同分为酯类和酰胺类酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因按临床时效分为短、中和长效短效局麻药：普鲁卡因中效局麻药：利多卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因(二)理化性质和麻醉性能离解常数(pKa)=pH-log[B]/[BH+](1)起

2、效时间：pKa愈大，起效时间愈长(2)弥散效能：pKa愈大，弥散效能愈差非离子状态的弱碱离子状态的阳离子非离子状态的局麻药能迅速穿过神经膜分布(二)理化性质和麻醉性能2.脂溶性决定麻醉效能神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。3.蛋白结合局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。(三)吸收、分布、生物转化和清除1.吸收：受药物剂量、作用部位、局麻药的性能和血管收缩药的影响。2.分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的器官，然

3、后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮肤。3.生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解，酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性质pKa9.08.57.98.1脂溶性低高中等高血浆蛋白结合率(%)5.875.664.395.6麻醉性能效能弱强中等强弥散性能弱弱强中等起效时间表面麻醉－慢中等－局部浸润快－快快神经阻滞慢慢快中等*作用时间(小时)0.75~12~31~25~6*一次限量(mg)100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15080(神经阻滞)400(局部浸

4、润神经阻滞)常用局麻药比较(四)局麻药的不良反应1.毒性反应2.过敏反应(四)局麻药的不良反应1.毒性反应原因：(1)过量(2)误入血管(3)未加肾上腺素(4)耐受减弱(四)局麻药的不良反应1.毒性反应临床表现：中枢神经系统心血管系统(四)局麻药的不良反应1.毒性反应预防和治疗：(1)正确用药(2)停药(3)吸氧，保持气道通畅(4)止痉：安定、硫喷妥钠等(四)局麻药的不良反应2.过敏反应罕见，多发生在酯类局麻药。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，应采用肾上腺素、肾上腺糖皮质激

5、素和抗组胺药治疗。(四)局麻药的不良反应1.毒性反应预防和治疗：(1)正确用药(2)停药(3)吸氧，保持气道通畅(4)止痉：安定、硫喷妥钠等二、局麻方法常用的局麻方法有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。二、局麻方法(一)表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使得粘膜产生麻醉现象。常用1％～2％的丁卡因和2％～4％的利多卡因。二、局麻方法(二)局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。常用0.5%的普鲁卡因或0.25%~0.

6、5%的利多卡因。二、局麻方法(三)区域阻滞包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。常用1％～2％的利多卡因。二、局麻方法(四)神经阻滞在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用。常用神经阻滞有臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞。第五节椎管内麻醉椎管内麻醉将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，分别称为蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)或硬膜外阻滞，统称为椎管内阻滞。一、椎管内麻醉解剖二、椎管内麻醉生理(一)脑脊液：120～150ml(脊蛛网膜下腔23～30ml)，侧

7、卧位压力为70～170mmH2O，坐位200～300mmH2O。主要作用为稀释和扩散局麻药。(二)药物作用部位主要作用对象是脊神经根蛛网膜下腔阻滞：直接作用脊神经根和脊髓表面硬膜外阻滞:(1)通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔；(2)渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经；(3)直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔。(三)阻滞作用和麻醉平面交感神经：减轻内脏牵拉反应，最先被阻滞感觉神经：阻断疼痛和其它感觉运动神经：产生肌肉松弛，最晚被阻滞(四)椎管内麻醉对机体的影响1.对呼吸的影响2.对循环的影响3.对其它系统的影

8、响三、椎管内麻醉方法(一)蛛网膜下腔麻醉(脊麻或腰麻)分类(1)按局麻药比重(2)按麻醉平面(3)按给药方式2.腰椎穿刺术3.常用局麻药(1)普鲁卡因(2)丁卡因(3)布比卡因4.麻醉平面的调节(1)穿刺间隙(2)病人体位(3)注药速度5.并发症(1)术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐(2)术后并发症：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎6.适应证和禁忌证适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门