椎管内麻醉和局部麻醉ppt培训课件

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1、椎管内麻醉和局部麻醉湘雅医院麻醉科2008.2局部麻醉是指病人神志清醒，使用局部麻醉药将身体某一部位的感觉或运动传导功能暂时可逆的阻断以达到无痛和部分肌松的目的。麻醉分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞静脉局部麻醉椎管内麻醉硬膜外麻醉连续单次蛛网膜下腔麻醉连续单次节段骶管麻醉神经阻滞关键：定位准确、安全用量术前：充分镇静、检查穿刺点、解剖是否清晰、是否配合颈丛阻滞C1-4组成，分为颈深、浅丛定位：颈浅丛胸锁乳突肌后缘中点颈阔肌筋膜下颈深丛胸锁乳突肌后缘中点深面为C4，乳突

2、下1.5cm为C2并发症：椎管内阻滞、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、Horner综合症臂丛阻滞C5-8及T1-2组成，分为前支、三干、六股、三束并发症：腋路血肿锁骨上血气胸肌间沟膈神经阻滞、椎管内阻滞、尺神经阻滞效果差常用的局部麻醉药局麻药别名常用浓度最大用量起效时间维持时间普鲁卡因Procaine奴夫卡因2-4％14mg/kg2-3min0.5-1h地卡因Dicaine丁卡因邦妥卡因0.1-0.2％1mg/kg10-20min2-3h利多卡因Lidocaine赛洛卡因锡洛卡因0.25-2％7mg/kg1

3、-5min1-1.5h布比卡因Bupivacaine丁吡卡因麦卡因0.25-0.75％2mg/kg5-10min3-7h椎管内麻醉体表标志脊神经在体表面的分布角头剑肋脐，二四六八十胸骨角，相当于T2乳头，相当于T4剑突，相当于T6肋缘，相当于T8平脐，相当于T10硬膜外腔阻滞生理一硬膜外腔阻滞生理二椎管内麻醉实施步骤术前准备全面了解病人的病史及特殊情况（手术史、药物过敏史）评估病人承受麻醉和手术的能力检查穿刺部位有无畸形、感染，患者是否合作等拟定具体的麻醉实施方案，包括麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药预料

4、术中可能出现的并发症以采取相应的防治措施常用药品、抢救用具的准备麻醉签字、交待术前禁食禁饮等病情估计分级标准I全身情况良好II有轻度系统性疾病，如糖尿病、高血压、支气管炎III有中度至中度系统性疾病，日常生活受限，但尚未丧失工作能力IV有严重系统性疾病，尚未丧失工作能力,经常面临生命威胁V无论手术与否，生命难以维持24小时如系急症，在每级系数前标注急症或E操作步骤核对病人，了解手术的部位准备麻醉器械及药品病人的体位：侧卧、屈膝、背后突选择穿刺点消毒范围及顺序穿刺：正入法侧入法脊突间隙旁开1-1.5cm

5、给药：试验剂量，0.8-1ml/每脊神经，维持量麻醉操作—体位穿刺过程1消毒铺巾，核对药品2局麻3穿刺4负压试验5置管6固定7试验量负压试验置管并发症及处理循环抑制处理指征：收缩压下降30%或者降至90mmHg以下，或高血压病人降至原舒张压时，或心率在60次以下并伴有血压下降时，均需作出处理硬膜外神经阻滞后血压下降主要是由于血管扩张与血容量相对不足所致，选用a1受体激动药收缩血管较合适。当阻滞平面超过T5时，同时伴有心加速神经的阻滞，使心率减慢，临床上首选麻黄碱5~10mg并发症及处理其他措施有：上氧

6、加快补液速度，但对老年以及心、肺、肾功能差者应注意阿托品0.1~0.5mg静注，伴有血压下降时，应同时处理低血压，否则，阿托品处理心率下降时效果不明显如上述措施不能奏效，或血压下降严重时，应及时应采用快速起效的药物如阿拉明并发症及处理呼吸抑制常见原因：高位硬膜外神经阻滞时，使用了高浓度的麻醉药麻醉镇静药、镇痛药应用不当阻滞范围过广病人麻醉前存在通气障碍或肺功能不全并发症及处理处理方法：面罩吸氧如面罩给氧难以维持，进行加压通气气管内插管维持循环稳定如系辅助药物所致对症处理。如阿片类药物所致，可给予纳络酮

7、0.2~0.4mg；如系苯二氮卓类药物所致，可给予氟马西尼0.1~0.2mg并发症及处理恶心呕吐常见原因手术刺激内脏所致副交感神经反应通气性缺氧（呼吸肌麻痹或麻醉性辅助殷切呼吸抑制低血压（缺血性缺氧）交感神经阻滞迷走神经功能增强，胃肠蠕动增强胆汁返流并发症及处理处理纠正低血压提高氧分压应用镇吐药物神经丛局部封闭（如阑尾系膜）如系平面过高，可加快补液速度，如系麻醉药过量，可考虑使用拮抗剂寒战寒战反应可增加代谢，增大氧耗可引起代谢性酸中毒术中可以给予安定、曲马多或杜冷丁并发症及处理术后并发症尿潴留恶心呕吐

8、腰背痛头痛感染神经根损伤导管折断罕见并发症全脊髓麻醉异常广泛阻滞穿破硬脊膜硬膜外血肿硬膜外感染脓肿导管置入硬膜外血管空气栓塞两种椎管内麻醉的比较蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉适应证下腹部、下肢、盆腔和肛门会阴部手术除颅脑外所有部位的手术禁忌症中枢神经系统疾患；全身严重感染；凝血功能障碍；高血压合并冠心病；休克病人；脊柱外伤和畸形；慢性贫血、老年人、不合作者相对禁忌基本相同穿刺点L2-3、L3-4、L4-5根据手术的部位选择药物轻中重比重布比卡因利多卡因、布比卡