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时间:2018-10-04
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1、胆囊癌预后相关因素研究进展【摘要】胆囊癌恶性发病率不高,但恶性程度相当高,患者预后极差。已知影响胆囊癌预后的相关因素有:组织类型、转移状态、生化免疫学特性、治疗等几个方面。本文就胆囊癌预后相关因素的最新研究进展进行综述。【关键词】胆囊癌胆囊癌恶性发病率不高,一般发病率为(2~3)/10万人,但每年仍有近6000名患者死于胆囊癌[1]。胆囊癌的预后相当差,根据美国国家癌症数据库(NCDB)对10705例胆囊癌的统计,按AJCC分期,ⅠB期的胆囊癌患者中位生存期不超过2年,Ⅱ期的胆囊癌患者中位生存期更不超过
2、1年,其中ⅡA期、ⅡB期的5年生存率为7%、9%,而Ⅲ期、Ⅳ期仅有3%及2%[2]。了解胆囊癌的预后相关因素有利于准确判断患者预后,选则恰当的治疗方法,提高患者生存率。本文就胆囊癌预后相关因素的研究进展作一综述。1胆囊癌的组织类型大多数胆囊癌组织类型为腺癌(90%~95%),其他病理类型包括未分化癌(2%~7%)、鳞癌(1%~6%)及腺鳞癌,另外类癌、小细胞癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤及肉瘤则相当少见。ChangKM等[3]将鳞癌、腺鳞癌和腺癌比较,发现病理类型为鳞癌及腺鳞癌发生肝转移的患者明显多于腺癌,但
3、患者临床表现差异无显著性。在这些肿瘤类型中,一般分化程度高的肿瘤,患者生存期较长,预后越好,反之,预后越差。RolfJ.Schauer等[4]对127例胆囊癌患者进行研究,指出高分化组患者预后明显优于中、低分化组(P<0.05),3组中位生存期分别为12.0个月、6.0个月、4.8个月。HiromichiIto等[5]报道,高分化组的两年生存率为74%,而低分化组仅有27%。Bernard认为低分化的肿瘤更易发生淋巴结转移和肝脏浸润。2胆囊癌的转移状态2.1直接浸润直接浸润是胆囊癌转移的主要方式之
4、一,包括肿瘤对肝实质、门静脉、胰腺、十二指肠等脏器的侵犯。浸润的脏器、浸润的范围、深度均对治疗方法的选择、患者预后有着重要的影响。PalatBalachandran等[6]根据117例患者研究发现,肿瘤的浸润深度和患者生存率成反比:肿瘤局限在黏膜层,2年生存率为71.4%(10/14);肿瘤位于浆膜层内,生存率为65.2%(15/23);肿瘤穿透浆膜层或累及1个临近脏器,生存率为25%(17/68);肿瘤侵犯肝脏>2cm或累及2个以上脏器,生存率为16.7%(2/12)。表明患者预后和肿瘤直接浸润深度显
5、著相关。7SatoshiKondo等[7]对128例胆囊癌患者的直接浸润方式进行总结,将胆囊癌分为:肝床型(hepaticbedtype,HB)、肝门型(hepatichilumtype,HH)、门床型(bedandhilumtype,BH)、胆囊管型(cysticducttype,CD)及局限型(localizedtype,LC),见表1[7]。其中预后最好的是局限型,5年生存率达73%,而最差的是肝门型,此型的绝大多数患者已发展到Ⅳ期,5年生存率为6%。这可能是由于肝门型的肿瘤较易侵犯门静脉。表1胆
6、囊癌直接浸润分型2.2淋巴结转移胆囊癌的淋巴结转移是判断患者预后的重要指标之一。有淋巴结转移者生存期较无淋巴转移患者短。XabierdeAretxabala等[8]报道:有淋巴结转移和无淋巴结转移的患者5年生存期分别为45%和70%。在ItaruEndo等[9]的研究中发现,淋巴结转移数量也和患者预后相关;1处淋巴结转移和多处淋巴结转移的患者2年生存率分别为33.3%和0,结果显著(P=0.0301);并且有多处淋巴结转移的患者术后易肿瘤复发。按照胆囊的解剖特点,胆囊的淋巴引流位于肌层及浆膜层之间,而临
7、床上发现的肿瘤往往已侵及该层。另外,胆囊淋巴引流途径较丰富,肿瘤细胞易通过这些引流途径转移至远处淋巴结。胆囊癌的淋巴转移方式主要有:胆囊-胰头后转移途径、胆囊-腹腔转移途径、胆囊-肠系膜转移途径。近来,Han-TingLin等[10]发现胆囊-肝门淋巴结转移也是胆囊癌淋巴结转移不容忽视的重要途径,有24.5%(10/29)患者发现有肝门淋巴结转移。胆囊癌淋巴结转移是判断预后的重要因素,然而,对于不同的淋巴结转移情况采取相应的处理方法还存在争议。在BenoistS等[11]的研究中,无淋巴结转移患者生存期
8、超过12个月,认为胆囊癌根治术仅对无区域淋巴结转移的患者有效。Chijiiwa等[12]持否定观点,认为当淋巴结转移局限在肝十二指肠韧带区、胰十二指肠后上区、肝总动脉旁区域(n1、n2)时,胆囊癌根治术有较好的效果(见图1),患者3年及5年生存率分别为42.9%和28.6%;至于超过此范围的淋巴结转移(n3、n4):肠系膜上淋巴结、腹腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移,手术无法切除,术后无一例患者生存期超过14个月。KondoS等[13]报道:
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