三尖瓣张文波课件

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1、器质性和功能性三尖瓣返流手术近期风险的多因素分析硕士研究生：张文波导师：殷胜利副教授专业：心胸外科研究背景三尖瓣返流（TR）的分类已公认：三尖瓣返流可以发生在结构正常或异常的瓣膜上结构异常的TR——器质性TR（oTR）结构正常的TR——功能性TR（fTR）这里的“三尖瓣结构”是从解剖学而言的Thetricuspidvalveconsistsofthreeasymmetricleafletsthataresupportedbymultiplechordaetendinaeandthreepapilla

2、rymuscles.（Scott.MassachusettsGeneralHospital.HarvardMedicalSchool.2003）三尖瓣结构：瓣叶＋瓣下结构（Duran1980）三尖瓣病变是器质性还是功能性，是基于临床和术中资料而定的，即看病变是否累及瓣叶和瓣下结构。oTR：瓣叶及瓣下结构受累fTR：瓣叶及瓣下结构无明显改变，TR是瓣环扩张（右室容量或压力超负荷）所致先天性：Ebstein畸形、非Ebstein畸形（发育不良）后天性：风湿性、IE、变性（马凡综合征、粘液瘤、SLE等）、外

3、伤oTRfTR先天性：左向右分流（ASD、VSD等）、F4术后后天性：风湿性二尖瓣病变、扩张型心肌病、COPD、冠心病两种TR各自常见病因各自的临床表现、外科处理？二种TR的病理基础不同影响各自手术的危险因素？研究目的总结本院oTR和fTR手术患者的各自临床特点了解影响各组患者住院死亡率的危险因素进而提出各组相关的围手术期处理建议资料和方法一、病例入选条件1992年1月～2004年12月在我院行了三尖瓣手术的患者病例；术前检查（超声或心导管造影）及术中证实存在TR者；所有病例均有完整的病案记录。二、备

4、选因素对符合条件的入选病例详细记录其临床资料，包括：个人资料、病史、术前情况、辅助检查、手术情况、体外循环情况、术后情况。三、入选因素1、术前因素：性别、年龄、病程、病因、住院日、再次手术、营养、心悸、胸闷气促、房颤、肝大、腹胀、下肢水肿、腹水、心功能、术前ECG指标（RBBB、心室肥大、心房大）、心胸比、术前化验指标（HB、WBC、PLT、尿蛋白、尿ERY、尿RBC、CR、BIL、ALB、AST、ALT、ESR、PT）、术前UCG指标（LA、LV、RA、RV、PASP、MS、MI、AI、AS、术前T

5、R）。2、术中因素：体循时间、阻断时间、最低温度、尿量、超滤、术中TR、诊断相符、TVR、左心换瓣、TV处理、MVR、AVR、抑肽酶、术中出血量、氧合器、电击次数、安置起搏。3、术后因素：术后出血量、心衰、肾衰、呼衰、感染、心律失常、ICU时间、呼吸机使用时间。四、分组依据主要依据：术中记录（有无瓣叶瓣下结构受累）次要依据：超声或心导管检查记录（有无瓣叶瓣下结构受累）五、统计学方法（SPSS10.0）1、各组描述性统计分析。2、单因素分析3、多因素Logistic回归分析结果一、入选81例oTR组35

6、例fTR组46例二、各组特点1、oTR组oTR组主要是Ebstein畸形、IE和风湿心，其他病因相对少病因oTR组TVR占相当比重手术方式其他特点临床表现：右心功能不全为主术前B超诊断有一定误诊率（22.9％）oTR组2、fTR组fTR组主要是风湿心和非Ebstein畸形先天心（如房室缺等）病因多为处理原发病（如MS、房室缺）的同时行TVAfTR组手术方式其他特点左心功能不全症状及PH明显，左房较大严重时也有明显右心功能不全表现房颤比例高fTR组3、归纳两组各自特点三、影响住院死亡率的危险因素（多因素

7、分析结果）oTR组：术后心衰fTR组：心功能IV级、术中出血量讨论（各组的危险因素）术后心衰oTR组左心衰（RAP↓LAP>20mmHg）右心衰（LAP↓RAP>20mmHg）全心衰（LAP、RAP均>20mmHg）术后心衰死亡部分一般常见原因分析：心脏本身病变程度手术因素心肌保护不佳心脏复苏或术后早期处理不当术后心衰由于术后心衰是术后因素，为查找和其有关的——术前及术中因素术后心衰进一步Logistic回归术后心衰的危险因素：术前肝大术后心衰结合资料文献：肝大和右心衰有关；右心衰致肝损害轻，症状也不

8、明显，呈缓慢渐进性发展。术前肝大提示右心衰长期损害较重病理研究显示：一般中度以上TR才会出现肝大术前肝大中度以上TR→右心衰→术前肝大（术后心衰的危险因素）oTR组住院死亡率的危险因素长期肝淤血肿大或肝硬化除了可导致出凝血机制障碍外，还可引起内分泌、免疫、代谢失调，甚至SOCC，增加手术风险。oTR组小结术后心衰是影响住院死亡率的危险因素；心脏本身病变程度影响术后心衰的预后；术前肝大是术后心衰的危险因素；中度以上的TR应予及时处理。危险应对：疾病本身严重