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1、比例辅助通气 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科汪均陶1992年,Younes等提出比例辅助通气理论近年来，比例辅助通气在国外尤其是欧洲得到广泛临床应用PAV机型目前国内市场上仅有四种型号的呼吸机配备有比例辅助通气模式，且称呼不同RespironicsBiPAPVISION:PAV(FA和VA)DragerEvita4:proportionalpressuresupport,PPS(FA和VA)儿童专用的Stephan®:StephaniePAVPB840:PAV(Work)正常人的呼吸与PAV的通气正常人的呼吸时其吸气力(Pmus)即呼吸肌收
2、缩力)的大小与通气量成正比,通气需求越大,吸气力越大,胸腔负压越大.所谓PAV即患者吸气时,通气机提供与吸气气道压成比例的辅助压力,而不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速的型式).例如PAV为1:1时,即吸气气道压(Paw)的产生:一半由通气机(Pvent)提供,另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸气力)提供.即无论什么时候,和怎样的通气水平,自主呼吸的吸气力和,通气机各承担50%呼吸功.呼吸生理:1)是吸气的动力即驱使气体流动的压力肺的通气决定于两个因素间的相互作用1)是吸气的动力即驱使气体流动的压力,自主呼吸或机械通气时,大气压力(
3、Pamb)和胸腔负压mbar之间的压力差使气体流入肺泡.图1.驱使气体流动的流速和压力.2.阻止气体流动的阻力即吸气的阻力.(图2)图2均为加压通气,阻力和呼气末压力均不变,左测Flow为60L/min,气道压力为+5cmH2O.右侧因流速增至120L/min,使气道压力(Raw)由5cmH2O增至+10cmH2O.正常呼吸时的肺吸气压力-容积曲线在下、上折返点之间的压力差(△P=Pmus-Paw)即引起相应的容积变化(△V)(图3)。PAV与PS在压力支持上的本质差别左侧:常用的PS,从插管顶端直至肺泡是非选择性地完全以压力支持来补偿,且主要
4、是对肺泡的补偿(仅补偿肺弹性阻力),而克服气管粘性阻力并未补偿.右侧:是选择性补偿,插管部份的插管阻力以方形波流速补偿.对病理性支气管阻力以相应的流速辅助耒补偿,对病理性肺泡的弹性以容积辅助耒补偿.PAV支持程度与患者吸气力大小成比例PmusPAVPaw使用了PAV后Paw的支持程度与患者吸气力大小成比例地增加.PAV-压力曲线的综合PPPPAV(PPS)与PS(ASB)同步性比较PAVPSPAV完全同步,PS流量触发巳设置为最小值(成人),但呼吸机仅与患者间歇性地同步给予压力支持.什么是PAV?自主呼吸是神经中枢周期性激活吸气肌而产生的.吸气
5、肌收缩所产生的压力(Pmus)受a.吸气肌力大小(Pmus)b.肺容积(Ers)c.吸气流速(Rrs)这三个因素的影响.在吸气过程中吸气力大小和其产生的压力(Paw)之间关系也不断改变,当患者的吸气流速和潮气量需要辅助时,若提供一个与吸气力(Pmus)相应成比例的压力支持,等于瞬间辅助了患者的吸气力,也就是将患者的吸气力所作之功再由通气机来给于辅助.有利于吸气时所需克服的气道粘性阻力(Rrs)和肺的弹性阻力(Ers)此即是PAV.PAV的原理吸气过程中的任何时候向呼吸系统提供的压力(Pappl)是用于对抗气管粘性阻力(Rrs)和肺弹性阻力(Er
6、s)之和,至于胸廓惯性阻力可忽略不计.故Pappl=Pres+Pela公式1Pres代表克服粘性阻力的压力,由气体流经气道时(即流速)所产生,代表了呼吸系统压力和流速之间的关系,等于流速与粘性阻力的乘积.Pres=Flow(V’)×RrsPela代表克服肺弹性阻力的压力,是由在功能残气基础上肺容积的改变所产生.代表呼吸系统压力和容积之间关糸,等于肺容积和肺弹性阻力之乘积.Pela=Volume(V)×Ers自主呼吸时,唯一提供压力的是呼吸肌肉(Pmus).在气道压(Paw)=0,只有呼吸肌产生的压力(Pmus)是施加于呼吸系统的压力(Pappl
7、),此时Pappl=Pmus.将Pres和Pela代入公式1.PAV的原理Pmus=Pappl=Flow×Rrs＋Volume×Ers公式2机械通气时Paw不等于0(如图1),则施加于呼吸系统的压力(Pappl)等于呼吸肌肉所提供压力(Pmus)加上通气机所提供的压力Pvent(=Paw),如此公式2可改为Pappl=Pmus+Pvent(=Paw).Pappl=Pmus+Paw=Flow×Rrs＋Volume×Ers公式3公式3中Pappl=施加于呼吸系统的压力,Pmus=吸气肌所产生的压力,Paw代表呼吸机所产生的压力(Paw)=Pvent
8、.则Pappl=Pmus+Paw(Pvent)=Flow×Rrs＋Volume×Ers移行之Pmus=(Flow×Rrs＋Volume×Ers)–Pa
