昏迷的诊断与治疗

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1、昏迷的诊断与治疗天门市第一人民医院神经内科2区李格一、有关的概念意识的定义意识：大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。意识可分为两部分：1意识内容：定向力、思维、情感。。。2意识“开关”系统：觉醒程度意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）昏迷：高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍(广义、狭义)意识障碍

2、常见分类嗜睡:大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常深昏迷:刺激无反应，生命征不稳定体，各种反射消失意识障碍常见分类意识朦胧:有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。谵妄:意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。意识障碍常见分级Glasgow量表：8

3、分为昏迷1睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应2语言：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应3遵命动作：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。特殊情况去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)特殊情况无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留

4、或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降二、意识障碍的病理生理学机制（一）解剖学基础：1。特异性上行投射系统2。非特异性上行投射系统（网状结构）（二）大脑半球生化代谢异常：缺氧：脑的重量只占全身2－3%，血流量约占20%。能量：葡萄糖内环境：电解质、毒素、电生理三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅内高压体征2.代谢方面1脑部病变是弥漫性2无颅内高压3常有脑部以外疾病四、昏迷的诊疗步骤—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要——血压、脉搏

5、异常（有无休克）急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者↓——一般状态的观察临床检查——神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）治疗五、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。中毒：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒外伤：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿突然发病：急性脑血管

6、病、心肌梗塞。缓慢起病一般为全身疾病造成昏迷发热先有发烧：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。昏迷后发热蛛网膜下腔出血伴有抽搐：癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、怕冷昏迷病人的问诊既往史1、外伤史----外伤后有中间清醒期:硬膜外血肿—数日至数月后出现:硬膜下血肿2、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征6、肝脏疾病

7、史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移（脑膜转移）癌性神经病9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷六、昏迷病人的体格检查生命体征不稳！判断昏迷病人有无偏瘫！判断昏迷病人有无脑膜刺激征！判断昏迷病人有无脑干损害体征生命体征不稳：体温，脉搏、呼吸、血压潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性（大脑）（中、桥上）（桥下）（延脑）鼓帆征：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理

8、征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝判断昏迷病