昏迷的鉴别诊断与治疗

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1、昏迷的鉴别诊断与治疗中国医科大学附属盛京医院张立春一、有关的概念及其含义意识的定义意识：个体处于觉醒状态，并能正确认识自己与周围环境意识障碍的类型觉醒程度障碍意识内容障碍昏迷：高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍(广义、狭义)觉醒程度障碍嗜睡:持续、延长的睡眠昏睡:深度睡眠浅昏迷:强刺激肢体反应深昏迷:反射消失(语言、生命体征)脑移位引起的意识障碍CT中线移位意识障碍程度0-3mm清醒3-4mm嗜睡6-8.5mm木僵8-13mm昏迷意识内容障碍意识朦胧:意识范围缩小精神错乱:梦幻性思考谵妄:幻觉、错觉、妄

2、想特殊情况去皮质综合征(植物状态)：大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)特殊情况无动性缄默：中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降特殊情况闭锁综合征：桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失;ARAS完整(意识清醒)特殊情况木僵：精神异常,不语、不动、不食二、意识障碍的病理生理学机制（一）解剖学基础：1。特异性上行投射系统2。非特异性上行投射系统（网状结构）（二）大脑半球生化

3、代谢异常：缺氧能量内环境（三）脑水肿：1。血管源性脑水肿2。细胞毒性脑水肿3。间质性脑水肿三、昏迷的诊疗步骤—呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要——血压、脉搏异常（有无休克）急救处理—外伤↓问诊———家属或接近者↓——一般状态的观察临床检查——神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）治疗四、判断昏迷病人有无肢体瘫痪皮质面反射方法:检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时,对侧眼轮匝肌轻度收缩。

4、口角向同侧后上方牵引。鼓帆征呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)落鞭征仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶对痛觉无反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失五、判断昏迷病人有无脑干损害体征眼球位置不正交叉性损害体征两侧性颅神经损害去大脑强直（四肢伸）脑干病理征：噘嘴反射，生命体征不稳：潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性（大脑）（中、桥上）（桥下）（延脑）六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义眼底：视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔：不等大---

5、脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝七、根据现病史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断中毒药物、煤气、酒精、有机磷农药外伤脑震荡、脑挫伤、颅内血肿突然发病急性脑血管病、心肌梗塞先有发烧脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾伴有抽搐癫痫、脑血管病、脑瘤、脑血管畸形前驱症状为剧烈头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎过去有意识障碍发作癫痫、脑缺血发作、脑瘤、低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征有明确的原发疾病原因不明时:脑瘤(特别是额叶肿瘤)慢性硬膜下血肿精神病

6、脱髓鞘病酒精中毒八、根据既往史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断--外伤后立即出现:脑震荡、脑挫裂伤1、外伤史----外伤后有中间清醒期:硬膜外血肿—数日至数月后出现:硬膜下血肿2、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征6、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移（脑膜转移）癌性神经病9、中耳、鼻感染史脑膜炎

7、、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷九、根据有无神经定位体征对昏迷病人进行鉴别诊断（一）脑膜刺激征（+）局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状脑膜炎，脑炎其他神经梅毒（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状（+）与外伤有关脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少脑瘤，慢性硬膜下血肿（三）脑膜刺激征（-）局限性脑症

8、状（-）尿有异常尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病、高山病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡癫痫十、昏迷病人的治疗（一）稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动）