昏迷的诊断与鉴别诊断(新)

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1、昏迷的诊断与鉴别诊断香河县人民医院急诊科杨洪利昏迷昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重的意识障碍。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。1.浅昏迷临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，

2、对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。2.中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。3.深昏迷全身肌肉松弛，对强

3、烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。4.脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。病史采集重点了解：①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状；②昏迷时首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因的确定；③有否损伤或其他意外事故；④有否

4、服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等；⑤以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史；⑥对短暂昏迷注意癫痫或晕厥等疾病。体格检查（1）生命体征①体温：体温升高见于颅内外感染感染性疾病、SAH中暑等;体温降低见于酒精或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低下、冻伤等。②脉搏：脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状腺功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。③血压：显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药

5、物中毒、拟交感神经药物中毒等;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷，亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。④呼吸：呼吸异常与意识障碍程度呈正相关，因此，意识障碍时观察呼吸频率、节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识障碍的程度及病变损害的部位。正常呼吸频率为14~20次/min。呼吸次数小于9次/min，为呼吸减慢，见于各种颅内压增高，见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重症患者，包括：潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有氨味为尿毒症昏迷，带有苹果味见于糖尿病昏迷，带有大蒜样臭味见于有机磷农药中毒，肝性昏迷

6、可有“肝臭”味，酒精中毒可闻及酒精味。（2）一般检查①皮肤黏膜：观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;紫绀见于窒息、肝性脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。②头颅：注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。（3）神经系统检查：神经系统检查是意

7、识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动功能。①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳