多器官功能衰竭综合症

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1、多器官功能障碍综合症(MODS)一、目的和要求1.掌握多器官功能障碍综合症的概念，诊断和治疗原则2.熟悉急性肾功能衰竭的病因、临床表现和防治机制3.了解急性肾功能衰竭的发病机理，腹膜透析和血液透析的原则和方法4.了解急性呼吸窘迫综合征的发病机理，病理生理及临床表现，诊断和治疗原则5.了解急性肝功能衰竭的病理，临床表现和治疗原则二、重点和难点1.重点：急性肾功能衰竭的病因，临床表现和防治原则2.难点：急性呼吸窘迫综合症的发病基础、病理生理、诊断和治疗原则第一节概论定义急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。(过去称为多器官衰竭MO

2、F或多系统器官衰竭MSOF,而现在已经认识到，MSOF的发病基础是全身炎症反应综合征SIRS，也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能)病因各种外科感染引起的脓毒症各种原因的休克，心跳，呼吸骤停复苏后严重的创伤，烧伤或大手术致失血，缺水组织或器官缺血再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械通气某些疾病：心、肝肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下发病机制发病机制各种病因炎症介质释放启动SIRS器官功能障碍炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍血管壁通透性↑＋白细胞化学趋化性单核/巨噬细胞中性粒细胞粒细胞降解酶PLA2(

3、磷脂酶A2)氧自由基（组织酶、弹力蛋白酶等）TNFIL－8等IL－1IL－6肝：急性期反应远隔器官损伤组织毁损内皮细胞活化致病因素中性粒细胞粒细胞PAF（血小板活化因子）粘附分子DIC（弥漫性血管内凝血）分类速发型：原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。(ARDS+ARF+AHF)迟发型：首先发生某一个器官功能的不全，之后再序贯性发生更多器官、系统功能障碍。如心血管，肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间更多的器官，系统功能障碍。诊断MODS的初步诊断诊断MODS应详细分析病人的所有资料熟悉引起MODS的常见疾病（严重感染

4、、创伤、大手术）及时作更详细的检查（血气分析、肝肾功能监测）任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功当某一器官出现功能障碍时，及时观察其他器官变化熟悉MODS的诊断指标MODS的预防治疗积极治疗原发病重点监测生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官第二节急性肾功能衰竭(ARF)定义由各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征。病因与分类肾前性:血容量绝对减少大出血、休克、脱水等未纠正肾后性：逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的

5、尿流受阻未纠正腹腔高压综合症(ACS)肾性：肾小球直接受损肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）发病机制少尿及无尿期（<400ml/24h或<100ml/24h）肾缺血肾小球滤过率降低（收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩）肾小管受损（髓质层血液瘀滞）球管反馈（缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少→致密斑附近的钠浓度升高→肾小管旁近球细胞释放肾素→入球小动脉痉挛）小管上皮细胞变性坏死：缺血、缺氧→ATP减少→转运功能紊乱→细胞内钠蓄积、钾丢失、钙离子大量蓄积→内质网肿胀变性

6、、基质蛋白积聚肾小管坏死缺血-再灌注损伤：氧自由基损伤细胞肾小管机械性梗阻-粘膜、细胞-滤过压力降低-血红蛋白和肌红蛋白感染和药物感染引起肾血流降低药物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性肾衰肾小管和肾小球的变化不一致部分肾单位血流正常多尿期（>800ml/24h）原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全渗透性利尿：少尿期积聚于体内的大量尿素水利尿：少尿期电解质和水潴留过多加重利尿现象临床表现少尿期（7－14天，最长1月以上）：尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）水电解质和酸碱平衡失调三高：血磷、血钾、血镁三低：血钙、血钠、血氯二中毒：代

7、酸、水中毒尿毒症（代谢产物积聚─氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）：恶心、呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功能损害、DIC）：皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血外科创面大面积渗血多尿期（14天）：尿量增加的形式突然增加：多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h缓慢增加：尿量增至500－700ml/24h时，停止不增，预后不良仍有水、电解质平衡失调和氮质血症易并发感染恢复期：数月贫血乏力消瘦诊断病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素尿液检

8、查留置导尿，记录每小时尿量尿酸性、比重稳定于1.010-1.014尿镜检大量红细胞及肾小管上皮