肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用.doc

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1、肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用【摘要】复杂肝切除术可导致大出血和空气栓塞。通过经典的全肝血流阻断技术虽可减少或避免大出血及空气栓塞，但由于同时阻断下腔静脉，易引起全身血流动力学紊乱。因此，肝静脉阻断技术即保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断应用于临床，既防止肝切除过程中大出血，又保持患者血流动力学稳定而耐受手术。本文就肝静脉的相关解剖、经典的全肝血流阻断、肝静脉阻断方法、肝静脉阻断技术的应用等作了综述。【关键词】肝静脉阻断肝肿瘤综述文献随着第二肝门区肿瘤切除率的提高，涉及肝静脉的并发症发生率也相应增加，其中最严重的并发症是肝静脉破裂导致大出血和空气栓塞。由于肿瘤压迫，肝静脉往往移位、压

2、扁，术中有时难以辨清肝静脉的走向而被撕裂，而此时由于肿瘤的遮挡、视野受限及肝静脉回缩等原因，控制出血有一定的难度。经典的全肝血流阻断技术虽可减少或避免肝静脉破裂出血，但由于同时阻断下腔静脉，易引起全身血流动力学紊乱。因此，肝静脉阻断技术即保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断应用于临床，现结合文献对该技术的临床应用进行讨论。1肝静脉的相关解剖肝静脉分为左、中、右静脉，汇入下腔静脉有以下形式：二支型即右肝静脉单独，肝中、左静脉共干入下腔静脉；三支型即肝左、中、右静脉分别单独入下腔静脉；其他型即中肝与右肝合干、左中右三者合干、右后下肝静脉等[1]。肝静脉经第二肝门汇入下腔静脉，一般右肝静脉位置稍高

3、，左肝、中肝静脉稍低。经对肝脏标本研究发现，肝静脉注入下腔静脉的开口以椭圆形为主，严桂民、安永林等分别报道占总数的97.6％和67.4％，而唇形裂隙等占2.4％和20.6％[2-3]；并通过对下腔静脉与肝静脉夹角的测量得出三支肝静脉与下腔静脉纵轴线的夹角度数，分别为右肝静脉与其夹角为（58.9±21.2）°，中肝静脉与其夹角为(44.0±21.4)°，左肝静脉与其夹角为(32.4±7.6)°[2]，牛朝诗等[4]也有相关的报道。肝静脉主干在肝实质内的行程是斜行的，其起始部距离肝膈面较深，终末部较浅。肝静脉的游离部即肝实质到下腔静脉壁之间的距离。Cecchis等[5]报道，右肝静脉游离部长

4、度为(1.1±0.3)cm(0.4～1.7cm)，长度大于1cm者占77%，Chevallier等报道，1cm长者占53%，右肝静脉末端直径为(12.02±0.94)cm。左肝、中肝静脉共干其末端直径为(1.48±0.36)cm，其长度为(1.08±0.28)cm。在进行肝脏手术中，游离部的长度直接关系到阻断肝静脉的操作，游离部较长，加上肝组织的弹性，使得操作更加容易、安全。肝静脉间隙系位于膈下右肝静脉和左肝中肝静脉共干之间的间隙。右肝静脉和左肝中肝静脉共干根部稍隆起，其间形成“脐”7状肝静脉陷窝，即为肝静脉间隙的标志。其前方为Ⅷ肝段，后方为肝后下腔静脉之前壁，其间为致密的结缔组织，长约

5、2.0～2.5cm，宽度为2.5cm左右，其下方紧接着是肝与肝后下腔静脉前壁间的疏松结缔组织，为肝静脉内侧壁的标志，其腔静脉前壁少有肝短静脉，向下可分离出肝静脉内侧壁[6]。2经典的全肝血流阻断1966年Heaney提出了全肝血流阻断方法(totalvascularexclusion，TVE)：顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上、下腔静脉来控制出人肝脏的血流，主要用于较复杂的中央型巨大肝癌的切除[7]。Heaney法的一个重要步骤是阻断腹主动脉，其目的是保证上身的循环血量，避免只阻断门静脉和下腔静脉造成的下肢和门静脉系统的淤血。然而大部分肝癌患者均伴有不同程度的肝硬变，大量建

6、立侧支血管，游离腹主动脉不但费时，而且可能引起难以控制的渗血；再则阻断肾脏的动脉，因而对原有肾功能不良者会造成不良影响。为此，在上世纪80年代中后期提倡并采用在常温下行全肝血流阻断肝切除术时不阻断腹主动脉，达到了无血切肝的目的，全肝血流阻断法虽能获得良好的阻断效果，但是全肝血流阻断后，特别是下腔静脉阻断后，仍会出现明显血压下降，其原因主要是40%～60%的循环回流受障碍，心输出量下降达40％，肺动脉压下降达25％～30％，体循环阻力上升高达80％[8-9]。虽然心率代偿性增快，外周血管代偿性收缩，但心排血量仍显著下降，使血压明显降低，左心负荷增加。约有10%～20%的患者无法耐受手术[1

7、0-12]。下腔静脉阻断和开放所导致的血流动力学的急剧变化使术中麻醉管理面临巨大挑战。研究发现，通过静脉——静脉转流技术理论上可消除下腔静脉阻断回流障碍所导致的血流动力学改变[13]，在阻断全肝血流的同时将门静脉和下腔静脉系统的血液经导管分流至右心房，可维持全身血流动力学基本稳定。但操作复杂，血管并发症发生率高，临床应用较少未曾得以推广。3肝静脉阻断的方法Elias等应用的保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断即肝静脉阻断技术(hepat