冠心病患者非心脏手术的麻醉 ppt课件.pptx

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1、华中科技大学附属同济医院麻醉科毕江江冠心病患者非心脏手术的麻醉一、概述（一）冠心病的定义（二）冠脉血流的特点（三）冠脉流量的调节（四）冠心病发病的病理生理基础（一）冠心病的定义冠心病（coronary heartdisease,CHD）的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。（二）冠脉血流的特点1.血流量大：225ml/min，占心排血

2、量的4%-5%2.左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30%3.舒张压的高低和舒张期长短舒张压↑或舒张期↑→冠脉流量↑心率↑→舒张期↓→冠脉流量↓4.动-静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小（三）冠脉流量的调节1.心肌代谢水平：主要因素心肌活动↑→耗氧量↑或心肌组织氧分压↓、心肌代谢产物↑→冠脉舒张→适应心肌对氧的需要2.神经调节：心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量降低，继发性引起冠脉收缩心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代谢产物引起继发性冠脉舒张3.激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、血管

3、紧张素Ⅱ、血管升压素等（四）冠心病发病的病理生理基础1.心肌耗氧量的决定因素心率、心肌壁张力、心肌收缩力2.心肌供氧量的决定因素冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅25%。3.心肌氧供需失衡1.心肌耗氧量的决定因素（1）心率心肌耗氧量MVO2=心率×收缩压心率过快→舒张期缩短→减少冠脉血流（2）心肌壁张力Laplase定律：张力=室内压×心室半径/（2×心室厚度）室内压↑、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）→心肌壁张力↑→MVO2↑（3）心肌收缩力

4、交感神经兴奋、儿茶酚胺↑→心肌收缩力↑、收缩速度↑→MVO2↑迷走神经兴奋、β受体阻滞剂→心肌收缩力↓、收缩速度↓→MVO2↓2.心肌供氧量的决定因素冠脉供血不足：主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引起冠脉供血不足血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺乏）血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）3.心肌氧供需失衡心肌氧供降低心肌氧需增加1.冠脉血流量降低1.心动过速心

5、动过速2.心肌壁张力增加舒张压过低前负荷增加前负荷增加后负荷增加低碳酸血症3.心肌收缩力增加冠脉痉挛2.血液氧含量降低贫血低氧血症2、3-DPG降低影响心肌氧供需的因素二、CHD术前心脏风险的评价方法（一）心脏危险指数的评估（二）体能状态的评估（三）心脏功能的评估（四）手术种类危险性评价（一）心脏危险指数的评估Goldman计分法：目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的危险性相关。1～2级患者的手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。Goldman心脏危险指数(1976年)危

6、险因素计分评价术前第三心音或颈静脉怒张110～5分，为1级术前6个月内发生心肌梗死106～12分，为2级持续性期前收缩>5次/分713～25分，为3级非窦性节律，术前有房早726～53分，为4级年龄超过70岁5急诊手术4主动脉瓣狭窄3一般内科情况差3胸腔或腹腔手术3Desky’s改良心脏危险指数(1986年)危险因素计分评价心绞痛4级20心脏并发症发生率：＞15为高危险可疑主动脉瓣狭窄206个月内的心肌梗死10心源性肺水肿<1周103个月内的不稳定型心绞痛10心绞痛3级10急诊手术10＞6个月的心肌梗死5心源性肺水肿消退＞1

7、周5非窦性心律或房性早搏5室性早搏＞5次/分5全身情况差5年龄＞70岁5（二）体能状态的评估不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量）1MET生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.2～4.8km的速度行走1～2条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清洗碗筷等4METs能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走；能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投掷一个篮球、足球10METs参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、滑雪（三）心脏功能的评估不能进行大

8、于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）高危因素中危因素低危因素1.不稳定型冠状动脉综合征2.急性（<1周）或近期（<1个月）心肌梗死）3.失代偿性心力衰竭4.有临床意义的心律失常5.严重瓣膜疾病1.稳定性心绞痛2.超过一