冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理课件.pptx

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1、冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理内容定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠心病（coronaryheartdisease）冠心病分型无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可

2、合并存在急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波

3、倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层冠心病的定义及分型术前检查及心血管风险的评估手术时机的选择术中麻醉管理内容冠心病患者的病史采集心绞痛性质部位诱发因素缓解因素发作次数具体治疗措施有无其他伴随疾病术前评估——心脏功能评估劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，适合临床运用，CCA分级标准的具体内容如下：Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下

4、平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。相关实验室检查血常规：HGB、HCT心肌酶：CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化3-6h开始升高，AMI特异诊断指标1.5h开始升高，AMI早期诊断指标相关辅助检查12导心电图：V5对缺血敏感性最高胸片：一般正常，无特异性UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病，LVEF提示左室收缩功能多层螺旋X线计算机断层显像，冠脉脉二维或三维重建

5、：提供参考放射性核素检查：心肌灌注显像，不常用冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”EF>50%：低危EF25%~49%：中危EF<25%：高危稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mVST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高定位诊断I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室患者心血管风险的评估1.患者自身的危险因素2.患者的活动耐力评估3.手术相关的危险因素围术期心脏并发症PCMG

6、oldman心脏危险指数高危型外科手术缺血性心脏病史充血性心力衰竭病史脑血管病史术前使用胰岛素治疗的糖尿病术前血清肌酐浓度高于2mg/dl（176.8umol/L）Goldman心脏危险指数严重心脏并发症的发生率（心梗、肺水肿、室颤、原发性心搏骤停）重度高危因素：PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）不稳定性冠脉综合征急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的危险因素。不稳定或严重心绞痛CCA心绞痛分级III级或IV级失代偿心力衰竭明显心律失常重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常

7、（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速严重瓣膜疾病心脏病史代偿的或曾发生过心衰脑血管病史糖尿病（尤其是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全中度高危因素：PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）PCM临床危险因素（2007年，ACC/AHA）轻度高危因素：老年≥70岁心电图异常左心室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常非窦性节律心房纤颤、起搏心律低运动耐量中风病史未控制的系统性高血压（