合并冠心病病人非心脏手术的麻醉

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1、合并冠心病病人非心脏手术的麻醉崔巍概念冠心病（英文缩写为CAD），全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（英文缩写为CAHD），系指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病，发病年龄一般在40岁以上。概述我国已经逐步迈入老龄化：具统计数据现实，如果一个国家60岁以上老年人口总数达到10%以上或者65岁老年人口总数达到7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化的国家了。目前，中国60岁以上人口现有1.44亿，占人口比率的11%，从现在到2020年将以每年3.28%的速度增长，每年将增加800万人，到2020年将有2.48亿的老年人，到2050年将有4.37亿，达到总人口的三分之一，也就是说有

2、31%的老年人.而老年人有40%患有不同程度的心脏病（美国统计是30%）。仅65岁以上患有冠心病的老年人占心脏病的80%因此，冠心病人施行非心脏手术的麻醉，已经成为麻醉师的挑战性技术。围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。冠心病(CHD)患者行非心脏手术，有时比心脏手术麻醉更难处理，由于麻醉前的紧张因素、麻醉药物的影响、麻醉诱导的刺激、术中手术的牵拉反射、术中失血等，均可导致围术期心脏事件发生。因此麻醉医生应对冠心病患者病理生理、严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响有全面的掌握，且麻醉前做出全面评估，以便选择合适的麻醉方法，进行适当的麻醉管理。心脏的血液供应一

3、、解剖特点冠脉循环：心脏本身的循环称冠状循环；左、右冠状动脉开口升主动脉根部，主动脉瓣的基部；静脉血则90%汇集于右心房的冠状窦。冠状动脉是心肌氧供的重要动脉。包括以下重要几支：1.右冠状动脉：位于心脏的后表面血液供应：●供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血运；●也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液；右冠状动脉阻塞时可引起：●病窦综合征●房性心律失常●Ⅲ房室传导阻滞●左室后壁、室间隔后3-4部及右心室（少见）的心梗。2、左冠状动脉:位于心脏的前表面，主干分为前降支和回旋支血液供应：●前降支的分支：供应左室前壁、右束支、左前半束以及室间隔前2/3的血运；●回旋支：供应左室侧

4、壁血运，窦房结和房室结的部分血运。功能：●室性心律失常●前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）；●回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。●左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。3、乳头肌：血液供应：●前乳头肌——左冠状动脉供应；●后乳头肌——双侧冠状动脉供应。功能（缺血时）：●乳头肌功能不全——二尖瓣关闭不全或返流。4、习惯上将左冠状动脉、前降支、回旋支及右冠状动脉，合称为冠状动脉四支。5、三支病变，就是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支都发生比较严重的病变。冠心病三支病

5、变患者，一般都是建议外科搭桥。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50％的病人，其平静期心电图正常者可达15％；术前有心肌梗死史而无并发症(低危)的病人，一年内的自然死亡率为2％；如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数<35%者，一年内的自然死亡率>25％；以往认为心肌梗死后6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达50％。但近年的临床资料发现，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。正常情况冠脉的供血过程：心室收缩↓主动脉瓣开放↓血液进入主动脉（等容收缩期心室血液最少，冠脉血液最

6、少）↓心室舒张↓主动脉瓣关闭→血液由主动脉根部进入冠状动脉↓血液由心房进入心室产生舒张期充盈压（等容舒张期心室血液最多，冠脉血液最多）所以说，冠状动脉的供血是在心室的舒张期二、影响冠脉血流的因素：1、物理因素：是影响心肌灌注的主要因素●主动脉压：是冠脉血流量的主要因素之一。●冠脉阻力：冠脉的血流主要受冠脉血管阻力变化的影响，冠脉痉挛、斑块的形成使阻力增高，血流响应减少。●心肌舒缩状态（除冠状动脉干意外，大部分冠状动脉行走于心肌内部，所以，心脏的收缩与舒张对冠状动脉心肌的供血有重要意义）：特别是舒张期动脉压高低对冠脉供血有决定性作用）：心室等容收缩期——冠脉血流最少，甚至可能倒流心

7、室等容舒张期——冠脉血流最多（因此舒张期动脉压对冠脉供血非常重要。严重低血压、冠脉部分阻塞或严重主动脉瓣狭窄或关闭不全，舒张期冠脉内压力降低，心肌面临缺血。2、神经因素：冠状动脉管壁上有α-缩血管和β-舒血管受体并受交感神经和迷走神经支配;交感神经兴奋——对心脏活动具有兴奋作用，正性肌力作用（心肌收缩力增强），正性变时作用（心率增快），能加速心搏频率和加速心搏力量。对血管，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。冠脉血流增加。心迷走神经兴奋——其节后纤维释放乙酰