胸痛与呼吸困难急诊思维课件

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1、胸痛与呼吸困难的急诊思维与处理卫生部北京医院张新超2010年4月一、胸痛急诊最常见的病人群之一--约占急诊内科病人10％--15％原因众多；预后不一心脏（主动脉）性：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂非心脏性：--肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、等--食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等--纵膈：肿瘤、脓肿、等--胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气胸痛的机制各种刺激因子胸部感觉神经皮层痛觉中枢缺氧肋间神经感觉纤维炎症支配心脏和主动脉的肌张力改变交感神经

2、纤维癌肿浸润支配气管和支气管的组织坏死迷走神经纤维物理/化学因子膈神经的感觉纤维放射痛/牵涉痛Howtodo胸痛--急诊处理首先确定或排除有致命危险的疾病：--UAP/AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸胸痛的询问部位和放射性质诱发/缓解因素时限伴随症状致命性疾病相关高危因素部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：AP/AMI、心包炎、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区(左乳头下)：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部

3、、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层性质压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹烧灼感：食管炎诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛：--食管痉挛：进冷液体诱发或自发--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重--肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重--过度通气性胸痛：呼吸过快诱发持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10

4、分钟（一般30分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛伴随症状伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿伴吞咽困难--见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛致命性疾病相关危险因素AP/AMI--年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖主动脉夹层--高血压（中老年人）或Marfan综合症（青年人）肺栓

5、塞--长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等体格检查要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)?下肢：单侧肿胀?必要的辅助检查!!血常规/大便潜血心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T等)ECGX-rayD-dimer动脉血气心脏超声/腹部B超螺旋CT/MRI/CAG关于心脏生物标记物--25%的

6、AMI发病早期没有典型的临床症状--30%的AMI缺乏ECG特异改变--其他图18/11急诊时ECG不全性右束支传导阻滞，其后动态心电图观察无明显变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围图2住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1r波减低，V2-3出现QS波，V4-5qrs，V2-5ST抬高图32天后V1r波减低呈rSr，V2-3出现QS波，V4qrs，V1-4冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。图44天后（20/1

7、1）复查心电图V2-3r波恢复，V2-4Q波消失，T波低平，与入院时图形近似图530/11心电图几乎完全恢复到入院时图形问题的提出病理性Q波与心肌梗死本例:胸痛后心电图V1r波减低，V2-3呈QS波，临床上应考虑AMI。但:同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常；病理性Q波属一过性改变，持续4天后消失，不符合心肌细胞死亡--修复的病理过程。这种不伴有心肌坏死标志物（CK-MB，TNT或TNI）升高的一过性变化的病理Q波的意义？NACBLaboratoryPracticeGuidelinesCirculation,2007,115:e352-5有

8、ACS相关症状的患者都应进行心肌坏死标志物检测。cTnI/T用于MI诊断。若不能检测cTn，可用CK-MB定量检测来替代。症状发作6小时以内的患者，除cTn外，还应