胸痛急诊思维与处理1ppt课件

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1、胸痛--急诊思维和处理卫生部北京医院卫生部北京老年医学研究所张新超急诊最常见的病人群之一--约占急诊内科病人10％胸痛原因众多；预后不一心脏（主动脉）性：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂非心脏性：--肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、等--食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等--纵膈：肿瘤、脓肿、等--胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气心血管急症抢救的时效性AMI后1h内得到再灌注治疗，死亡率为1%；6h内得到治疗，死亡率

2、约为10-12%。--在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始(门-药时间)在30min内，血管介入(PCI)开始(门-球囊时间)在90min内。急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治疗，早期死亡率约为每小时1%，半数左右将死于发病后48小时内。漏诊误诊AMI等，后果严重急诊每年大约会漏诊3-5%的AMI…--其中大约25%的患者短期内死亡。--也大约占了20%的急诊赔偿费用。将低危患者收入院,导致不必要的过度医疗；医疗费用明显升高。胸痛的机制各种刺激因子胸部感觉神经皮层痛觉中枢缺氧肋间神经感觉纤维炎症支

3、配心脏和主动脉的肌张力改变交感神经纤维癌肿浸润支配气管和支气管的组织坏死迷走神经纤维物理/化学因子膈神经的感觉纤维放射痛/牵涉痛Howtodo急诊处理首先确定或排除短期内有致命危险的疾病：--UAP/AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸实施早期、有效的针对性“救命治病”，关键--准确地诊断和鉴别心血管急症(病)与把握病情详尽了解病史全面而重点的体格检查基本的、必要的ECG和心血管标记物等检查--科学合理地运用临床理论、临床技能及临床思维急诊处理胸痛的询问部位和放射性质诱发/缓解因素时限伴随症状致命性疾病相关

4、高危因素1、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：AP/AMI、心包炎、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区(左乳头下)：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹烧灼感：食管炎2、性质心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激

5、动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛：--食管痉挛：进冷液体诱发或自发--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重--肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重--过度通气性胸痛：呼吸过快诱发3、诱发和缓解因素平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛4、持续时间伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸伴咳血--见

6、于肺栓塞、支气管肺癌伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿伴吞咽困难--见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛5、伴随症状6、致命性疾病相关危险因素AP/AMI--年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖主动脉夹层--高血压(中老年人)或Marfan综合症(青年人)肺栓塞--长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术(疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等体格检查要点生命体征：血压、

7、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)?下肢：单侧肿胀?必要的辅助检查!!血常规/大便潜血心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T等)ECGX-rayD-dimer动脉血气心脏超声/腹部B超螺旋CT/MRI/CAG关于心脏生物标记物25%的AMI发病早期没有典型的临床症状30%的AMI缺乏ECG特异改变大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而这些

8、患者中约5～40%的患者存在心肌梗死其他图18/11急诊时ECG不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围图2住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1r波减低，V2-3出现QS波，V4-5qrs，V2-5ST抬高图32天后V1r波减低呈rSr，V2-3出现QS波，V4qrs，V1-4冠状T，此