急性胸痛的急诊处理

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1、急性胸痛的诊断与处理主讲：谢苗荣(主任医师)首都医科大学附属北京友谊医院1要高度重视急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约20％—30％约占急诊内科病人5％—20％2要高度重视急性胸痛急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。3如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；4急性胸痛的原因急性胸痛的原因5胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间

2、神经痛，带状疱疹等；胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因6疼痛的部位并非疾病所在有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉急性胸痛的原因7急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：急性胸痛的原因8肺脏疾病：自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分类急性胸痛的原因

3、9急性胸痛的分类胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的原因10急性胸痛的分类胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的原因11急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛急性胸痛的原因12胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。急性胸痛的分类肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因13急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性胸痛的原因14诊断思维的程序诊断思维的程序15胸痛询问的清单疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼

4、痛的伴随症状；诊断思维的程序16发病年龄青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。诊断思维的程序17心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；疼痛发生部位诊断思维的程序18一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。疼痛发生部位诊断思维的程序19持续性痛阵

5、发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛疼痛性质诊断思维的程序20发病缓急突然起病：--见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：--见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。骤然起病：--见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；诊断思维的程序21疼痛的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；诊断思维的程序22发病诱因及缓解因素劳累、饮食、情绪激动诱发：----多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：--

6、--多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；诊断思维的程序23发病诱因及缓解因素吞咽诱发：----多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：----多见于心脏神经症；诊断思维的程序24发病诱因及缓解因素休息和含服硝酸甘油减轻：----见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：----见于脊神经后根疾病所致。诊断思维的程序25伴随症状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：----见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；诊断思维的程序26伴随症状胸痛伴呼吸困难：----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大

7、叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：----见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：----功能性胸痛。诊断思维的程序27体格检查要点生命体征皮肤颈部胸廓肺部心脏腹部下肢诊断思维的程序28必要的辅助检查血常规；大便潜血；心肌酶学；ECG、X-ray；肌钙蛋白；腹部B超、心脏超声；D-dimer；主动脉螺旋CT；动脉血气；冠状动脉造影；诊断思维的程序29心电图心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等诊断思维的程序30X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大