急性呼吸困难的急诊临床思维与处理.ppt

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1、急性呼吸困难的急诊临床思维与处理宁夏医科大学总医院急诊科郝绍文副主任医师主观：觉得吸入的空气或氧气不够。客观：主要是体征，如呼吸运动用力、张口耸肩，严重的有发绀、呼吸辅助肌肉的运动，可伴有频率、节律的异常。呼吸变慢最危险，往往提示病人处于终末状态。急性呼吸困难属最常见的急症之一，约占内科急症的10％--15％。呼吸困难是指患者自觉“气短”或“呼吸费力”，有两方面的表现：呼吸的重要性危重患者死亡的主要原因之一危重患者抢救过程中最容易忽略的事呼吸停止后造成不可逆转的后果现代医学具备长期维持的能力是突发死亡造成医疗纠纷的主要

2、原因最关键的是：呼吸是维持生命的、重要的、基本的生理需要怕与不怕在于会与不会呼吸停了不可怕处理得当，什么事也没有（全麻病人）呼吸停了没发现、呼吸停了不会处理或处理不当最可怕可怕的现象：洗胃过程中呼吸停了，没发现外伤患者检查过程中呼吸停了，没处理用药后，呼吸停了没发现窒息后呼吸不畅，不会处理困难插管只顾插管，没有通气急诊临床思维急性呼吸困难的病因众多，仅从急诊临床思维与临床处理的角度讲，一般可分为以下五类：循环系统疾病呼吸系统疾病中毒性疾病神经精神性疾病血液系统病呼吸困难病因：循环系统疾病心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状

3、动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液（血）等。失血、休克、血栓、循环衰竭等。各种心律失常、心泵血功能障碍。肺和心脏是最好的邻居城池失火，殃及池鱼。各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难。呼吸困难病因：呼吸系统疾病肺部疾病：肺炎、肺水肿、哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞、出血（血块）、呕吐物胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈

4、肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。呼吸困难病因：中毒性疾病感染、代谢性疾病：感染性毒血症、酸中毒、尿毒症中毒性疾病：药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、CO、二氧化硫等。药物（中枢镇静类药物）副作用呼吸困难病因：神经精神性疾病神经系统疾病脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑血管意外、脑外伤（脑疝）等。精神因素：癔症呼吸困难病因：血液系统疾病血液系统疾病重度贫血、白血病、输血反应等。呼吸过程不仅需要呼吸系统参与还需要神经系统发出、传递指令，体液、肌肉协调最后通过循环系统（

5、心脏、血管）、血液把吸入的氧输送全身各组织器官急诊临床思维基本病史与临床特点如呼吸困难的类型、伴随症征等对于初步判定急性呼吸困难的病因有益，若结合患者的血压、心率（律）、紫绀等情况对快速筛查出有致命危险的病症如气道梗阻、重症支气管哮喘、张力性气胸、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞、急性心衰等十分有益。急诊临床思维由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻，主要表现为吸气性呼吸困难，严重时可见胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷即“三凹征”；反复发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难是支气管

6、哮喘的特征，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、运动等有关；气胸多表现为突发呼吸困难伴一侧胸痛，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；大手术后、休克、创伤、严重感染者出现急性起病的进行性呼吸窘迫，常规氧疗难以改善，要警惕ARDS。急诊临床思维潮式呼吸和间停呼吸主要见于中枢神经病变及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等；癔症性呼吸困难的特点是呼吸浅表而频速，并常因通气过度而出现肢体麻木、手足抽搐，多由于精神或因素的影响诱发。长期卧床或有下肢深静脉血栓病史者突发呼吸困难，伴有胸痛或晕厥、发绀、右心功能不全和/或低血压，要考虑肺栓塞

7、；急诊临床思维急诊临床思维急性左心衰以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症征，结合既往的基础心脏病史和/或充血性心力衰竭史有助于诊断心源性呼吸困难，若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺水泡音，几可明确急性肺水肿。必要的辅助检查动脉血气分析：对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断呼吸困难病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜8.0KPa(60mmHg)和/或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7KPa(50mmHg)即为呼吸衰竭。■临床多功能监护的脉搏血

8、氧饱和度（SpO2）虽能及时获得动脉氧供的资料，但在休克和/或循环不良的状况下不能真实反映SaO2水平，应以直接测动脉血气为准。必要的辅助检查心电图（ECG）：心电图虽不能对呼吸困难的心源性或肺源性等原因提供直接的诊断证据，但对于检出心肌缺血甚或心肌梗死、房颤等心律失常、以及心肌肥厚等有重要意义。研究证明，收缩性心力衰竭的患者几乎