原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识（2015）课件

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1、原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识_(2015)2015年10月概述原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。而血清抗线粒体抗体(antimitochondrialantibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacids

2、，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。概述值得说明的是，本病如能在早期得到及时诊断且经过熊去氧胆酸的规范治疗，则大部分患者不一定会发展至肝硬化，而“原发性胆汁性肝硬化”这一诊断名称中的“肝硬化”往往给患者带来很大的精神负担及工作、生活和社交等方面的困扰。因此，国内外专家联名发表文章建议将“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎”(primarybiliarycholangitis，PBC)[1]；由于目前原发性胆汁性胆管炎这一名称尚未被广泛接受，因此共识仍采用“原发性胆汁性肝硬化”这一名称，但建议今后逐步推广使用“原发性胆汁性胆管炎”这一诊断。流

3、行病学PBC呈全球性分布，可发生于所有的种族和民族。文献报道的本病的年发病率为(0.33-5.8/10万），患病率为(1.91-40.2/10万)，其中发病率最高的是北美和北欧国家[2]。不同文献报道的发病率及患病率有明显差异，这可能与种族、研究方法学、流调时间及医疗水平等多种因素有关。自然病史大致分为四个阶段。第一阶段为临床前期：AMA阳性，但生化指标无明显异常。第二阶段为无症状期：主要表现生化指标异常，但没有明显的临床症状。第三阶段为症状期：患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状。从症状出现起，平均生存时间为5-8年。有症状患者的门脉高压相关并发症10年内发生率为10-20%，高于无

4、症状患者。当患者出现食管胃底静脉曲张时，预后较差，3年的生存率仅为59%，第一次出血后3年生存率约46%[7]。第四阶段为失代偿期：患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到2mg/dl时，平均生存时间为4年，达到6mg/dL，时，标志着患者进入终末阶段，平均生存时间为2年。临床表现PBC早期患者，大多数无明显临床症状。有研究表明约1/3的患者可长期无任何临床症状，但是大多数无症状患者会在5年内出现症状。乏力和皮肤瘙痒是最常见的临床症状。此外，随着疾病的进展以及合并其他自身免疫性疾病，也可出现胆汁淤积症相关的临床表现和自身免疫性疾病相

5、关的临床表现。常见临床表现乏力：可见于40-80%的患者。乏力可发生在PBC的任何阶段，与组织学分期及肝功能损害程度无相关性。可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等瘙痒：见于20-70%的PBC患者，约75%的患者在诊断前即存在皮肤瘙痒。可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其它纤维制品、热或怀孕而加重。门脉高压胆汁淤积症相关表现骨病脂溶性维生素缺乏：维生素A、D、B和K水平的降低，可导致夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等；高脂血症：常伴有高脂血症，胆固醇和甘油三-酯均可升高，典型表现为高密度脂蛋白胆固醇升高。目前

6、尚无证据表明它可增加动脉粥样硬化的危险性[15,16]。通常并不需要降脂治疗，但当患者存在其他心血管危险因素时，在适当的监测下，应用他汀及贝特类药物也是安全的合并其他自身免疫性疾病的表现PBC可合并多种自身免疫性疾病，其中以干燥综合症最常见。此外，还包括自身免疫性甲状腺疾病、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症、溶血性贫血和系统性硬化等，并表现出相关的症状实验室、影像学及病理学检查生化检查：ALP是本病最突出的生化异常，96%的患者可有ALP升高，通常较正常水平升高2-10倍，且可见于疾病的早期及无症状患者。血清γ-谷氨酞转肽酶（γ-GT)亦可升高，但易受酒精、药物及肥胖等因素影

7、响。ALT和AST通常为正常或轻至中度升高，一般不超过正常上限值的5倍，如果患者的血清转氨酶水平明显升高，则需进一步检查以除外其他病因。实验室、影像学及病理学检查自身抗体：血清AMA是诊断PBC的特异性指标，尤其是AMA-M2亚型的阳性率为90-95%。但AMA阳性也可见于其他疾病，如AIH患者[17]或其他病因所致的急性肝功能衰竭(通常一过性阳性)[18]。此外，AMA阳性还可见于慢性丙型肝炎、系统性硬化病、特发性血小板减少性紫癜、肺结核、麻风、淋巴瘤等疾病。除AM