原发性胆汁性肝硬化的诊断与治疗课件_1

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1、原发性胆汁性肝硬化PrimaryBiliaryCirrhosis,PBC诊断与治疗原发性胆汁性肝硬化定义：PBC是一种由自身免疫反应引起的慢性炎症性、肉芽肿性、胆汁淤积性肝病。其主要病理改变是小叶间胆管的肉芽肿性破坏，导致进展性小胆管缺失、缓慢进展性淤胆和肝纤维化，最终可发展为肝硬化。名称解释：E.Kuntz等编写的Hepatology将PBC命名为：PrimaryBiliaryCholangitis，即原发性胆汁性胆管炎。该名称反映了病变的主要特征，同时也避免了一些早期病人尚未发展为肝硬化却被命名为肝硬化的问题。但该观点未被广泛接受。PBC的病因

2、学PBC的病因至今仍不清楚。主要因素有：1.遗传易感性；2.免疫系统功能失调、免疫耐受被打破；3.环境和感染因素，如病毒、细菌、外源化学物质等。PBC的遗传易感性PBC的临床表现PBC的特异性临床表现1.乏力：见于70％以上的病人。与疾病严重程度无关，但可导致睡眠障碍和悒郁。2.瘙痒：淤胆所致的瘙痒机制不清，但可能存在昼夜节律。能引起严重的睡眠障碍甚至精神障碍。有些肝功能正常的病人也有瘙痒。有些病人在疾病诊断后瘙痒逐渐减轻。3.门脉高压：病人可能首次以静脉曲张出血被发现。可能是非硬化性门脉高压，也可能继发于肝硬化4.代谢性骨病：成骨细胞活性降低，破

3、骨细胞活性增加，导致骨质疏松。对骨质疏松伴有ALP升高的病人要想到PBC。常见钙和维生素D的吸收不良。PBC的临床表现PBC的临床表现5.黄色瘤：常发于眼周，也见于手掌(伴有疼痛)、尻部和足根。其发生不仅与高胆固醇血症有关。随着疾病的进展可自动消失。6.脂溶性维生素吸收障碍：因胆汁分泌不足所致，伴有脂肪吸收障碍。维生素A和E减少可致夜盲和神经功能障碍。PBC的临床表现7.尿路感染：19％左右的女性病人发生无症状性的反复性尿路感染。8.恶性肿瘤：有报道PBC病人容易发生乳腺癌，但未得到证实。也有报道认为PBC病人容易发生肝癌，可能与肝硬化有关。PBC

4、的相关临床表现1.甲状腺功能异常：是PBC伴发的常见的自身免疫疾，病，常先于PBC被诊断；2.70％的患者有干燥症状，包括眼干、口干、龋齿、吞咽困难、气管支气管炎等；3.雷诺氏综合征；常单独存在，多发于寒冷地区；4.类风湿因子阳性：见于25％的病人，但少见症状性关节炎；5.腹腔疾病：6％的病人存在，但通常无症状；6.炎症性肠病：溃疡性结肠炎不多见；PBC的临床分期临床前期：AMA阳性，生化学正常，可持续2～10年；无症状期：生化学异常，可持续2～20年；症状期：生化学异常伴临床症状；可持续3～11年；终末期：进行性肝衰竭和门脉高压；可持续0～2年；

5、PBC的诊断－生化学ALP升高：同GGT一起升高为肝源性。是PBC的最常见的早期表现，此时往往没有黄疸；2.胆红素升高是PBC的晚期表现，且提示预后不良；3.胆固醇：慢性淤胆时可有总胆固醇的升高；PBC的诊断－影像学有淤胆表现的病人必须做仔细的B超检查以观察肝脏和胆管树的改变。如果AMA阳性而B超检查正常，则不必再做其他影像学检查。PBC的诊断－AMA检测AMA是PBC最重要的检测指标，其靶抗原是线粒体内膜上2-酮酸脱氢酶系的酶复合物(主要是丙酮酸脱氢酶复合物，PDC)，该酶高度保守，从原核细胞到真核细胞，从立克次体到人类都具有高度的同源性。人体所

6、有的细胞线粒体都含有该酶，但为什么PBC只侵犯肝脏细胞尤其是胆管细胞，目前还不清楚。PBC的诊断－AMA检测AMA是最重要的检测指标。PBC病人一般呈高滴度升高。如果呈低滴度则特异性不强，复检时常常消失。其中AMA-M2的特异性最强，对PBC的特异性高达95％，是PBC的特异性标志物。1/3的病人可测出ANA和SMA。PBC的诊断－AMA检测AMA高滴度而生化学(ALP)正常且无症状的患者，肝活检发现绝大部分肝组织有损伤，部分病例当时即诊断为PBC。长期随访后，大部分病例发展为典型的PBC，出现淤胆和PBC的临床症状。该报道提示了AMA的重要性和特

7、异性。PBC的诊断－AMA阴性病例有报道部分病人有典型的PBC的临床症状、生化学和肝组织学改变，但AMA为阴性。这些病例被称为自身免疫性胆管炎(autoimmunecholangitis)。这些病例更象是PBC，但其自身抗体谱表现为非器官特异性的自身免疫性肝炎的特征，即高滴度的ANA和SMA阳性。AMA阴性和阳性的PBC病例其自然史和免疫状况无差别，但容易误诊为AIH。ALP、GGT升高和肝脏胆管损伤是主要鉴别点。PBC的诊断－免疫球蛋白检测PBC病人的免疫球蛋白谱以IgM升高为特点。IgA一般正常，但有病例IgA缺乏。在AMA阴性病例，往往表现为

8、IgG升高，而IgA水平不太高。PBC的诊断－肝组织学对于AMA阳性伴典型生化学表现的PBC病人，不必做肝活检。PBC的肝