蛛网膜下腔出血（修）课件

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1、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）第一部分概述是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%～8%。【病因】病因频度（%）CT显示出血的部位特征性表现动脉瘤破裂85基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血10基底池CT示出血不常见病因5动脉夹层分离（透壁性）基底池发病前有颈部外伤或疼痛后组脑神经麻痹/小脑*脑动静脉畸形脑表面CT常可见血管性病变硬膜动静脉瘘基底池有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变基底池下颈部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺损脓毒性动脉瘤通常位于表面病史，发病前发热或不适垂体卒中常无视神

2、经或动眼神经功能缺损滥用可卡因基底池或脑表面病史外伤（无挫伤）基底池或脑表面病史原因不明（一）颅内动脉瘤以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）动脉瘤的形状囊状（浆果）动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤动脉瘤好发部位前循环动脉瘤90%颅内动脉瘤发自于前（颈动脉）循环前交通动脉:30-35%颈内动脉的后交通动脉起始

3、段:30-35%大脑中动脉分叉部:20%后循环动脉瘤10%颅内动脉瘤发自于后（椎基底动脉）循环基底动脉分叉部:5%其它后颅窝血管:1-5%其它部位(很少见)外伤或感染导致的末端动脉瘤非外伤末端动脉瘤-高频率多发或自发出血Willis环解剖图前交通颈内动脉大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉大脑后动脉基底动脉小脑上动脉大脑前下动脉大脑后下动脉脑桥动脉丛动脉瘤好发部位前循环后循环动脉瘤瘤囊的大小和颈宽动脉瘤的大小由测量圆顶拱形的宽度小:<5mm(20%)中:<10mm(45%)大:10mmto25mm(20%)巨大:>25mm(15%)宽颈的概念普遍认为:圆顶和颈宽比例<1.5:1也有人认

4、为:“大于4mm”当评估治疗选择方案时，非常重要脑血管造影动脉瘤诊断APLAT脑血管造影动脉瘤诊断脑血管造影动脉瘤诊断脑血管造影动脉瘤诊断中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSAH)是最早由荷兰的vanGijn等于1985年提出，是指首次DSA阴性而CT显示出血主要位于中脑周围池的一种SAH。并推测：患者头痛起病缓慢，无意识障碍，预后良好，无再出血及脑缺血，邻近的视交叉池、脑实质及脑室内无出血，出血来源可能是静脉性或毛细血管渗血。1991年，Rinkel描述了PNSH的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂

5、池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。”另外，PNSH常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。四叠体池出血也是PNSH的一种类型，构成了PNSH总数的1/5。（二）中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（二）中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。1/3的患者症状出现前有大强度的活动。临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出

6、血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。预后良好，恢复期短。【临床表现】1.年龄及性别2.诱因及先兆症状发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。约50%发生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。70%出现伴随症状和体征大约3

7、0%病例有恶心和呕吐；30%患者有颈部疼痛和僵硬；15%有视觉改变，如视物模糊或双影；20%的有运动或感觉障碍；疲乏、眩晕或意识丧失各20%。约50%患者会看医生，但常被误诊。3.SAH的典型临床表现90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生