蛛网膜下腔出血课件

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1、蛛网膜下腔出血杨小华湖北科技学院天门临床学院蛛网膜下腔出血概念蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右。SAH的病因颅内动脉瘤（先天、后天）血管畸形其他原因不明蛛网膜下腔出血的临床表现以中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)，多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）一般症状主要包括(1)头痛:动脉瘤性SAH的典型表现是突然发生的异常剧烈的全头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。蛛网膜下腔出血

2、的临床表现(2)脑膜刺激征颈项强直、Kernig征和Brudzinski征（化学性脑膜炎）。老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。(3)眼部症状:20%患者眼底可见玻璃体下视网膜片状出血，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。蛛网膜下腔出血的临床表现(4)精神症状约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等。(5)其他症状部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状。蛛网膜下腔出血的临床表现2.动脉瘤的定位症状(1)颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者有前额和眼部疼痛、突眼及Ⅲ、Ⅳ、V

3、I和Ⅴ1脑神经损害所致的眼动障碍。(2)颈内动脉-后交通动脉瘤患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。(3)大脑中动脉瘤患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。蛛网膜下腔出血的临床表现2.动脉瘤的定位症状(4)大脑前动脉-前交通动脉瘤患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。(5)大脑后动脉瘤患者出现同向偏盲、Weber综合征和动眼神经麻痹的表现。(6)椎-基底动脉瘤患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状。蛛网膜下腔出血的临床表现3.血管畸形的定位症状动静脉

4、畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10~40岁发病，常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。蛛网膜下腔出血的临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(1)再出血:指病情稳定后脑血管再次破裂出血剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作。颈强、Kernig征、Brudzinski征加重。复查脑脊液为鲜红色、头部ＣＴ可见新的出血灶。20%的动脉瘤患者病后10~14日内可发生再出血，使死亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见。蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(2)脑血管痉挛发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，可继发脑梗死

5、。临床症状取决发生痉挛的血管，常表现为意识障碍、轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。病后3-5天开始发生，5~14天为迟发性血管痉挛高峰期，2~4周逐惭消失。TCD（血流速度>175cm/S）或DSA可确诊。蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(3)急性或亚急性脑积水急性脑积水（梗阻性）起病1周内约15%~20%的患者发生，轻者出现嗜睡、思维缓慢、近记忆受损、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征。严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水（交通性）发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常、尿失禁。蛛网膜下腔出血的临床表现4.常见并发症(4)其他:5%-1

6、0%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症。蛛网膜下腔出血的辅助检查1.头颅CT首选CT检查，可检出90%以上的SAH，显示脑裂、脑沟、脑池高密度出血征象，并可确定有无脑实质出血或脑室出血以及是否伴脑积水或脑梗死。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。CT还可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血，称中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的辅助检查2.头颅MRISAH急性期MRI检查可能诱发再出血。主要用于发病1-2周后，CT不能提供SAH证据时采用。1-2周后T1像血液呈高信号。3.腰椎穿刺若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行腰穿CSF检查，最

7、好在发病12小时后(CSF开始黄变)进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可确诊为SAH。蛛网膜下腔出血的辅助检查4.DSA一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，也是制定合理外科治疗方案的先决条件。造影时机一般选择在SAH后3天内或3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期，蛛网膜下腔出血的辅助检查5.TCD（经颅多普勒）可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况。6.其他血常规、凝血功能和肝功能

8、等检查有助