蛛网膜下腔出血课件

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1、蛛网膜下腔出血李致富2012年12月7日定义蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。蛛网膜下腔在哪呢？分类1.自发性：分原发性和继发性两种。原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室或实质，流入蛛网膜下腔。2.外伤性原发性继发性病因1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、血液病，抗凝治疗的并发症等。好发部位好发于动脉分叉部，80-9

2、0%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发蛛网膜下腔出血病理生理血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水??临床表现1、可见任何年龄段：30-60岁间好发于动脉瘤，女性多于男性，青少年患者多见于脑血管畸形者，50岁以上发病者多以动脉硬化多见。临床表现2、诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、

3、饮酒等;少数可在安静条件下发病。3、先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。临床表现4、主要症状突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可放射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。5、脑膜刺激征明显的颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzinski）征阳性。6、眼底改变可见在视乳头周围、视网

4、膜前即玻璃体膜下出血。临床表现脑膜刺激征2021/6/13?脑膜刺激征1、颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手托起病人枕部，看有无强直。脑膜刺激征2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。脑膜刺激征Kernig征脑膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。脑膜刺激征Brudzinski征临床表现7、临床表现差别

5、很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。8、60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。并发症1.再出血是SAH致命的并发症。出血后一个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色2.脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死3.脑积水急性脑积水于发病后一周内发生，

6、与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关辅助检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值MRI在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。1、突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；2、如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。3、应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。【诊

7、断要点】治疗SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。内科处理外科手术内科处理一般处理降颅压治疗防治再出血防治迟发性血管痉挛放脑脊液疗法一般处理发病后进行心电监护，注意心律失常，给氧。须绝对卧床4-6周，头部抬高，保持病房安静、舒适和暗光，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪因素和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，注意营养支持，防止并发症。降颅压SAH可引起脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇速尿白

8、蛋白等.药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流.防治再出血用抗纤维蛋白溶解药来抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生．常用药物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血环酸防治迟发性血管痉挛钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状.常用有尼莫地平,尼莫通,西比灵放脑脊液疗法腰椎穿