蛛网膜下腔出血课件

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1、蛛网膜下腔出血SAH病例分享患者，女性，69岁，以“头痛9小时，意识不清4小时”为主诉入院。现病史：患者9小时前（今晨10时许）由家属发现倒在地，伴有呕吐物，非咖啡样物，患者当时诉头痛、问话可答，家属搀扶其上床休息，约4小时候家人发现其神志不清，不能唤醒，遂来我院急诊，行头CT提示蛛网膜下腔出血，收入院。既往史：“心动过速”病史8年，未系统诊治。否认高血压病、冠心病、糖尿病、胃病史。否认药物过敏史。否认手术外伤史。否认肝炎结核病史。否认吸烟饮酒史。查体查体：BP：155/98mmHg（双侧对称）神经

2、系统查体：昏睡，疼痛刺激可见回缩反应，问话不答，眼动查体不配合，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0毫米，光反应灵敏。四肢可见自主活动，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧Babinski征（+）。共济运动及深浅感觉正常。颈强4横指，Kernig征（+），Glasgow评分7分，Hunt-Hess分级IV级。入院CT头：蛛网膜下腔出血，多发腔隙性脑梗塞，脑室增宽，脑室内高密度影。入院诊断定位诊断：蛛网膜下腔定性诊断：蛛网膜下腔出血多发腔隙性脑梗塞吸入性肺炎入院第3日DSA术中见：右后交通动脉见一宽颈不规则分叉

3、状动脉瘤。病情变化入院第7天突发动眼神经瘫，表现为：右侧眼睑下垂，眼裂变小，右侧瞳孔4.0毫米，左侧瞳孔3.0毫米，右侧瞳孔光反应迟钝，左侧瞳孔光反应灵敏。右眼上视、下视、内收受限，左眼活动充分，面纹对称，伸舌居中。患者右侧眼裂变小，眼睑下垂，考虑动脉瘤压迫动眼神经,给予急查头CT了解颅内情况，继续观察病情变化。急查头CT入院第8日行右侧后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术术后CT术后3月复查头CT3个月复查脑CT基本正常，右眼动眼神经瘫基本恢复正常。讲授目的和要求1.概述2.病因与发生机制3.临床表现

4、4.辅助检查5.诊断及内外科治疗概述发病率：5-10%，在卒中减寿中占25%。动脉瘤性蛛网膜下腔出血死亡率50%病因与发生机制㈠颅内动脉瘤：50-80%。多发生在动脉分叉处，90%位于脑底动脉环前部。<10mm的动脉瘤破裂较少。破裂原因：①颅内动脉没有外弹力层，周围缺乏支撑组织②先天及基因的异常会导致动脉中层的缺陷③动脉炎性增生④高血压及动脉粥样硬化引起退行性变会改变血管壁的结构脑动脉瘤的分型小型:直径在10mm内中型:直径为10～20mm大型:直径在20mm以上巨大动脉瘤：最大直径超过25mm病因

5、与发生机制㈡脑内动静脉畸形(AVM):供血动脉,畸形血管团,引流静脉.病因与发生机制㈢其他：moyamoya病、非动脉瘤性中脑周围出血。后者推测与中脑周围的小静脉破裂有关。该类出血不会扩展到外侧裂。脑积水是早期的并发症。临床表现1.头痛、呕吐、脑膜刺激征（有生以来最痛）2.神经系统症状及体征：①大型动脉瘤可引起颅内占位体征——癫痫、偏瘫、失语②后交通动脉瘤——动眼神经瘫（瘤超过7mm）意识丧失与动脉血突然进入蛛网膜下腔导致颅内压迅速增高所致。临床表现3.常见的并发症：①再出血：20%动脉瘤患者可以发

6、生再出血。②脑血管痉挛：病后3-5天开始，5-14天为迟发性血管痉挛高峰期。TCD及DSA确诊。③急性或亚急性脑积水：15-20%，嗜睡、上视受限、展神经麻痹。慢性表现为痴呆、步态异常、尿失禁。Hunt-Hess分级0级：未破裂动脉瘤1级无症状或轻度头痛2级中度-重度头痛，颈部抵抗；脑神经麻痹3级轻度意识损害，局灶神经功能缺损4级中度意识障碍＋严重的神经功能缺失5级深昏迷、去脑强直辅助检查1.CT：第一天阳性率95%2.MRI：发病数小时-数天，质子像及FLAIR与CT同样敏感3.腰椎穿刺：至少发病

7、6小时进行（难以区分真正的膜下出血还是穿刺损伤所致）辅助检查4.CTA:对Willis环周围>4mm的颅内动脉瘤可达到DSA同样检测率。对血栓性动脉瘤的检测优于DSA5.头MRA：>5mm的颅内动脉瘤，显示DSA不能显示的有血栓形成的动脉瘤。6.DSA最为可靠，金标准，3天内完成。可明确动脉瘤大小、位置、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛。动脉瘤及AVM供血动脉的来源及引流静脉的方向。颈内动脉分叉部动脉瘤脉络膜前动脉瘤前交通动脉瘤基底动脉顶端动脉瘤急诊治疗流程CT或腰穿明确SAH↓发病72小时——否→病

8、情稳定后尽快完成血管造影∣是↓急诊绿色通道明确出血病因↓发现动脉瘤——否→内科治疗寻找其他原因↓神经外科、神经介入共同会诊选择治疗方案内科治疗1.一般处理：①平稳血压：尽量使血压维持在正常或发病前水平，增加液体入量以降低缺血性卒中风险。建议每日液体入量2.5-3.5L②降低高颅压：甘露醇③低钠血症：排尿过多或脑耗盐综合症导致④血糖管理：高血糖定义血糖>11.1mmol/L⑤镇痛药物：可以加用可待因⑥预防深静脉血栓形成：发生率4%，低分子肝素、弹力袜、气囊对腿部静脉间歇