危重病人的护理评估及安全管理ppt课件

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1、危重病人的护理评估及安全管理宿迁市第三医院护理部汪超英主要内容早期识别危重病人护理评估的内容（病人的护理评估）危重病人安全管理什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复危重病人护理特点病人病情重------治疗护理任务重病情变化快------观察必须仔细抢救频率高------各种急救物品、器械准备齐全管道线路多------了解管道位置、作用、维持功能状态写的多------------做所写的，写所做的，真实、全面早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治

2、疗干预静脉输液或者有效的止痛、止血。为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查为修正治疗提供依据。危重症患者进行评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖(快速）评估系统评估：“ABCDE”法

3、气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会

4、引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识Glasgow昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1全身检查表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、

5、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或

6、血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。特别关注---容易得到的资料生命体征T、P、R、BP、SpO2得到资料的准

7、确性和资料的意义提示体温监测正常体温：口腔36.3~37.2℃腋温36~37℃直肠温度36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃体温监测--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。核心温度与皮肤温度差临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善HR、P监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧正常值：60~100次/分对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，

8、SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少CO（每分钟搏出量）=SV×HR进行性心率减慢常常是心室停搏