危重病人的风险评估和护理安全

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1、Word格式危重病人的风险评估及护理安全危重病人的定义1.生命体征不稳定,病情变化快2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭3.病情发展可能会危及到病人生命护理风险的概念护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。没有危机感是最大的危机没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。危重病

2、人风险识别类型1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤2、病情变化3、危重患者转运4、院内感染6、护理并发症7、用药安全8、病情观察不到位、护理记录不客观9、医疗设备与环境管理不善10、服务态度与沟通不良危重患者的风险评估量表1.APACHEⅡ2.生活能力评分ALD3.跌倒、坠床风险4.镇静评分Ramsay5.静脉炎分级标准6.压疮估量表Branden7.导管评估8.疼痛评估9.危重患者风险评估10.危重患者病情评估完美整理Word格式病情评估快速评估：1.体温T2.脉搏P3.呼吸R4.血压BP5.

3、心率HR6.氧饱和度SpO27.血糖HCG系统评估“ABCDE”法1.气道（airway）2.呼吸（breathing）3.循环（circulation）4.神经系统（disability）5.全身检查（exposure）快速评估——生命体征1.体温低于35℃或突然升高达39℃以上2.脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min4.血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低

4、快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：95-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。病情评估——气道1.保持气道通畅2.观察有无气道梗阻3.体位4.观察痰液性状、量5.人工气道种类、深度、固定方式完美整理Word格式

5、1.人工气囊管理病情评估——呼吸评估1.频率、节律、形态2.咳嗽咳痰能力3.SpO2、SaO2、血气分析4.双肺呼吸音5.使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数病情评估——循环1.心率、血压、皮温、尿量2.中心静脉压（cvp)、有创血压(Art)3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生周围循环评估1.毛细血管再充盈（﹥2-3s）2.末梢温度（指端发冷）3.末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差神经系统评估1.意识、瞳孔2.格拉斯哥昏迷评分法3.颅高压表现4.各种病理征病情

6、评估——全身评估1.表情与面容2.皮肤与粘膜3.饮食与营养4.姿势与体位5.呕吐物与排泄物6.睡眠重要检验指标的评估1.血清电解质2.血气分析3.血常规4.肝肾功能5.血糖6.心电图完美整理Word格式转运的风险评估1.生命体征改变2.坠床的危险3.药物使用延迟4.各类导管脱出或脱开5.着凉6.气管插管移位中国重症患者转运指南（2010）1.决定2.计划3.实施4.转运监护危重患者院内转运安全护理1.转运前权衡与意外评估2.转运前协调与沟通3.转运前病人准备及人员选择4.设备与药物准备5.转运的实

7、施与监测6.交接与记录完美整理Word格式转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位   护理管道  转运前转运中  转运后 如发生滑脱胃管和胃肠造瘘 除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭 夹闭 夹闭或开放确保病人无误吸 气管插管和套管 准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气 接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气 打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸 深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道 

8、夹闭或保持静脉通畅 保持静脉通畅 立即压迫局部止血 动脉管道 去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭   打开或夹闭打开或夹闭立即压迫局部止血 胸腔闭式引流管 两个卵圆钳交叉夹闭  打开两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口 导尿管 夹闭  夹闭夹闭后打开 检查有无尿道损伤 应急措施院内感染的风险评估及安全护理护理并发症的风险评估及护理坠积性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引下肢深静脉血栓采用肢体气压治疗仪压疮采用气垫床、翻身等用药安全的分