危重病人的观察及护理风险评估.ppt

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1、危重患者观察及护理风险评估主要内容及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？最好的策略--预防早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间主要内容及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别容易得到的资料病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。主要内容及时识别危重病人十分重要容易得到的评估资料如何识别容易得到

2、的资料病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。一般情况—神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿引流液性状量容易得

3、到的资料病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。体温监测正常体温：口腔36.3~37.2℃腋温36~37℃直肠温度36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃生命体征--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。核心温度与皮肤温度差临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善HR、P报

4、警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧正常值：60~100次/分对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少CO=SV×HR进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%，＞1休克指数=HR/SBp心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临

5、界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关休克代偿期脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少休克抑制期脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg呼吸运动观察呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常

6、见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96~100%低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHgSPO2与PO2关系对照项目数值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息化验检查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常

7、规、血气、Lac血小板、APTT。。。血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖-症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖-症状神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张

8、力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予