妇产科学多媒体课件_前置胎盘胎盘早剥

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1、第十二章妊娠晚期出血第一节胎盘早剥【概念】胎盘早剥（placentalabruption）妊娠20w后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。【病因】1、孕妇血管病变重度妊高征慢性高血压慢性肾脏疾病全身血管病变等2、机械性因素外伤（特别是腹部的直接撞击）矫正胎位（横位转胎位、胸膝卧位）脐带<30cm及脐带缠绕3、子宫腔内压力聚减双胎妊娠第一胎儿娩出羊水过多突然破膜，短时间羊水大量流出4、子宫静脉压骤然升高妊娠晚期巨大妊娠子宫压迫下腔静脉5、其他高危因素与吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常，血栓形成，子宫肌瘤等有关。曾有早剥史者较正常高10倍。【

2、病理】胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。1、显性出血2、隐性出血3、混合性出血子宫胎盘卒中DIC【临床表现】Ⅰ度：多见分娩期，轻或无腹痛，贫血不明显腹部检查子宫软，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心多正常。产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹，有的病例症状与体征均不明显。Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右主要症状突发性腹痛、或腰背痛，无或少量流血贫血与阴道流血量不符。腹部检查见：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显）宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度剥离面积＞1/2主要症状、体征突然发生持续腹痛性阴

3、道流血恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。贫血程度与外出血量不相符。腹部检查子宫硬如板状，压痛，以胎盘附着处最显著。若胎盘附着于子宫后壁，压痛不明显。宫高＞妊娠周数，呈高张状态，无间歇。胎位、胎心不清。若胎盘剥离面积1/2，胎儿多数宫内窒息死亡。无DIC属Ⅲa，有DIC属Ⅲb【辅助检查】1、B超：典型表现：胎盘与宫壁之间有液性低回声区，或胎盘异常增厚，或胎盘边缘圆形裂开。2、实验室检查主要了解贫血程度与凝血功能。重度胎盘早剥检查大生化及凝血功能。高凝期动态血小板计数(<100×109/L)、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定(<150mg/L)。纤溶期凝血

4、酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝时间。【诊断及鉴别诊断】1、询问病人阴道流血的时间、出血量、有无腹痛等2、了解有无妊高征史、高血压史、外伤史等3、了解孕产史（产次、孕次、流产次、剖宫产史等）4、应与前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂鉴别【并发症】一、弥散性血管内凝血（DIC）二、产后出血三、急性肾功衰竭四、羊水栓塞五、胎盘子宫卒中【对母儿的影响】围生儿死率较无早剥高15倍，约25%【预防】【治疗】原则：纠正休克,防治并发症，及时终止妊娠1、纠正休克：开通静脉通道，迅速补充血容量，改善血循环。2、及时终止妊娠：一旦确诊，应及时终止妊娠。分娩方式：1、经阴分娩：外出血为

5、主，Ⅰ度患者宫口开全，短时间内结束分娩。2、剖宫产：指征：（1）Ⅱ度患者不能在短时间内结束分娩者，（2）Ⅰ度患者出现胎儿窘迫征象，（3）Ⅲ度患者，病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者，（4）破膜后产程无进展者3、胎儿胎盘娩出后，立即应用宫缩剂，按摩子宫，如有大量出血，难以控制，或发现子宫胎盘卒中，经积极处理无效，行子宫次全切除术。【并发症处理】1、弥散性血管内凝血（DIC）①抗凝治疗—早期应用肝素②补充凝血因子—输新鲜血液与冰冻血浆、直接输纤维蛋白原3～6g或补充血小板。（1升含3g、补4提1）③纤溶抑制剂－在肝素化和补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂2、急性肾功能衰竭3、

6、产后出血---不能控制的出血，切除子宫4、子宫胎盘卒中5、预防感染提高机体抵抗力饮食指导——高营养、高热量食物支持疗法——静脉补充纠正贫血——输血应用抗生素第二节前置胎盘（placentaprevia）【概念】孕28周以后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发病率国外0.5%，国内0.24~1.57%【病因】1、子宫内膜病变与损伤85%~95%为经产妇2、胎盘面积过大3、胎盘异常副胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓【分类】完全性前置胎盘（completeplacentaprevia）部分性前置胎盘（partialplacen

7、taprevia）边缘性前置胎盘（marginalplacentaprevia）【临床表现】一、症状1、出血：无诱因、无痛性、反复的阴道流血完全性—早，妊娠28w左右；次数频繁，量多，有时一次大量出血陷入休克。边缘性－晚，多在妊娠37-40w或临产后；出血量也较少。部分性－介于上述两者之间。二、体征1、贫血、休克征象：2、腹部检查：子宫大小符合孕月，软临产后间歇期子宫完全放松胎儿，先露部高浮，约有15%并发胎位异常，胎儿窘迫、或死胎有时可以在耻骨联合上方听到胎盘的杂音。【诊断】1、病史＋体征2、辅助检查：超声检查3