病 例 讨 论 ppt课件

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1、病例讨论南方医院消化内科蔡建群现病史患者纪**，女，15岁，因“腹痛4天”于2010-8-23入院。患者2010-8-19日晚餐后2小时出现全腹痛，以下腹部明显，呈持续性胀痛阵发性加剧，伴腹胀，肛门停止排便及排气。次日上午呕吐胃内容物两次，呕吐量较多，无呕血及咖啡样物质，呕吐后腹痛腹胀稍缓解，在当地门诊予抗感染治疗后上述症状缓解不明显。21日晚入我院急诊，查体“全腹压痛，以右下腹明显，无反跳痛”，查血常规白细胞及中性粒细胞升高，予“头孢唑肟”、“奥硝唑”抗感染及补液等治疗；22日解黄色稀水便5-6次，无粘液血便，便后腹痛稍缓解，期间出现发热，体温达38℃，伴有畏寒。起病以来，精神胃纳不佳，

2、小便正常。既往史、个人史既往体健，无外伤及手术史，无慢性腹痛病史；平素月经正常，否认性生活史。查体入院体检：体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏93次/分；急性痛苦面容，屈曲体位；全身皮肤无黄染及瘀斑；心肺查体未见明显异常；腹平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未扪及包块，腹肌稍紧张，全腹压痛，右下腹明显，无反跳痛，肝脾触诊不满意，墨菲征阴性，肝及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，0-1次/分，腹部未闻及血管杂音。问题请概括此患者的病情特点；如果你为此患者的首诊医师或你作为消化科医师，急诊科请你会诊，你考虑该患者诊断是什么，需要做什么检查？入院后检查结果血常规WBC12.57G/L，NE

3、U88.1%，HGB及PLT正常；大便常规为黄色稀汁样，OB（-），未见脓细胞及红细胞；小便常规正常；血生化肝肾功能及血尿淀粉酶、脂肪酶、血糖正常；血K2.94mmol/L；血清ESR75mm/1h、CRP284.6mg/L。入院后检查结果胸片正常；心电图正常；肝胆胰脾、双肾、输尿管未见异常；妇科B超盆腔少量积液。入院后检查结果腹部立位平片：小肠梗阻。问题一此时，该患者诊断明确了吗？如何治疗？问题二引起肠梗阻的原因：1、机械性肠梗阻；2、动力性肠梗阻；3、血运性肠梗阻全腹部CT1、肠梗阻胃肠减压后，肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2、右下腹包块，考虑阑尾周围脓肿可能。腹部CT腹部B超B超

4、右下腹阑尾区可探及一大小为3.8x3.2cm的低回声团，边界清，内回声不均。诊断1、急性阑尾炎、阑尾周围脓肿；2、小肠梗阻；3、低钾血症治疗1、禁食，下胃管、胃肠减压，灌肠通便；2、抗感染；3、补液支持治疗，维持电解质平衡。随访经上述治疗后腹痛缓解，肛门恢复排便排气，复查血象、电解质正常；于2010-8月底出院。出院后时常有右下腹隐痛，于2010-12月份入住我院普外科行阑尾切除术。病理送检阑尾组织各层结构清楚，阑尾粘膜下层纤维组织增生，脂肪化生及散在浆细胞浸润。诊治体会此患者容易误诊为单纯性肠梗阻1、详细询问病史及体格检查；2、不能过分依赖辅助检查3、临床医生综合分析能力谢谢！