病++案++讨++论

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1、反向临床病案讨论ReversedCPC病例资料女性、41岁。主诉：高热3天，尿频、尿急1+天。PE：T39.5℃，贫血貌，双肾区叩痛。辅助检查血常规：RBC2.96×1012∕L,Hb52g∕L,RBC压积19﹪,WBC17.2×109∕L,中性粒细胞杆状：15﹪分叶：69﹪血小板210×109∕L。尿常规：外观混浊，比重1.031,尿蛋白＋＋，尿糖（－），PH酸性，镜检WBC10～15个∕HPWBC管型3～4个∕LP上皮细胞2～3个∕HP尿菌落计数：106个∕ml,尿细菌培养：Klebsiellapneumonia生长。

2、血糖6.0mmol∕L(3.9～5.9),BUN4.5mmol∕L(3.1～7.2),Cr60μmmol∕L(44～133),血清铁5.1μmmol∕L(女性9～27),总铁结合力86μmmol∕L(54～77),总蛋白68g∕L(60～80)。血生化：病史特点：⒈中年女性，起病急，病程短。⒉以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。⒊PE：T39.5℃，贫血貌，双肾区叩痛。⒋实验室检查：⑴外周血：WBC总数↑,中性为主，伴核左移。⑵尿液检查：尿常规：镜下WBC10～15个∕HP，WBC管型3～4个∕LP，尿蛋白＋＋，尿菌落计数

3、：＞105个∕ml。尿细菌培养：有致病菌生长。⑶血常规：RBC计数,Hb量,RBC压积均降低。血小板计数正常。⑷血清铁降低，总铁结合力增高。⑸血糖正常，尿糖(－)，肾功正常。临床症状、体征实验室检测异常从病史特点推断：尿路感染贫血临床症状、体征实验室检测异常是否为尿路感染感染部位发病机理第一部分：尿路感染诊断步骤一、尿路感染：支持点：①中年女性②尿路刺激症状伴全身中毒表现③肾区叩痛④外周血：呈感染性血象⑤尿检：WBC数增高，可见WBC管型⑥尿菌落计数：阳性尿细菌培养：有致病菌生长back尿感诊断的确立,只能依靠尿细菌学检

4、查清洁中段尿和导尿尿培养菌落计数>105个/ml尿培养有致病菌产生back尿路感染的初步诊断：病史、症状、尿液异常发现●尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物（注意：尿酸盐/磷酸盐/血尿/Hb尿/乳糜尿）●尿比重增高：高热、尿蛋白阳性（注意：脱水/出汗过多/饮水过少/糖尿病等）●蛋白尿：高热、炎性分泌物、WBC崩解产物、白带混入等，但一般不＞＋＋。（注意：肾小球病变/肾小管病变/大量血尿/MM等。）back感染部位：上尿路：（主要）肾盂肾炎下尿路：（主要）膀胱炎膀胱炎：＊尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。＊一般无全身症状。＊

5、尿中WBC↑/伴血尿，但不会出现管型。＊常见致病菌：大肠杆菌（75﹪）＊其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（15﹪）。肾盂肾炎：＊尿频、尿急，但尿痛不一定明显。＊常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压痛。＊可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。＊常伴血中WBC增高，中性粒细胞为主，可伴核左移等。＊尿中WBC↑，可有管型。＊致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌/变形杆菌/凝固酶阴性葡萄球菌等。back＊二者尿培养及菌落计数均可阳性。＊本例符合……back常见发病机理：①女性，尤其已婚妇女。女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；尿道口周围局

6、部刺激：月经、妊娠等②尿流不畅：尿路狭窄/结石/肿瘤/畸形/压迫等③尿道口周围或其他部位有感染灶。④机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病/糖尿病/贫血/严重感染/恶性肿瘤/化疗/免疫抑制剂等。back对本例患者：机体免疫力↓贫血的原因？临床症状、体征实验室检测异常尿路感染贫血第二部分：贫血的诊断步骤贫血（anemia）：不是一个疾病，而是多种病因所致的一组症状群。⒈贫血标准：外周血单位容积中RBC数、Hb量以及RBC压积低于同年龄、同性别正常人的最低值。⒉贫血程度（以HB为标准）：轻中重极重＞90g/L60～90g/L30～60

7、g/L＜30g/L本病例存在贫血支持点：病史？查体：贫血貌实验室检查：Hb降低RBC降低、Hct降低血清铁降低总铁结合力升高⒊RBC数与Hb量之间呈一定比例关系：RBC数：Hb量1.00(×1012/L):30(g/L)本例：2.96(×1012/L):理论值88.8(g/L)实际值52(g/L)提示：Hb下降较RBC数更明显常见于小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血常见疾病：①缺铁性贫血②海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）③铁粒幼细胞贫血④感染（单纯小细胞性贫血）⒋关于血清铁与总铁结合力＊铁是人体必需的微量元素之一＊成人

8、体内总含铁量约3～5g，男性＞女性＊铁的分布：⑴血红蛋白铁：占2/3，约62﹪；⑵肌红蛋白铁：约5﹪；⑶各种酶类及辅酶：约0.3﹪；⑷转运铁：约0.1﹪，铁的重要运输形式；血清中：运铁蛋白＋铁——血清铁⑸贮存铁：约31﹪铁蛋白血清中微量含铁血黄素肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞中。＊运铁蛋白结合Fe3＋，一