渭南食品药品监督管理委员会行政许可文书

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1、渭南市食品药品监督管理委员会行政许可文书食品生产许可证申请书申请食品品种类别产品种类（产品单元）申请人名称填写企业营业执照上注册名称或预核准名称注册地址生产地址邮政编码联系人手机联系电话传真申请日期年月日首次申请□换证□变更□（根据实际申请的需要在□打“√”）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）—12—注意事项1.填写要实事求是。2.用签字笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请

2、材料，申请材料需逐页加盖企业公章或由法定代表人签字。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.新申请企业没有取得的信息不填。8.申请人按申请材料制作目录并按顺序装订。—12—申请人需提交以下申请材料　　1、《食品生产许可证申请书》2份，并附电子版文件，申请书目录：　（1）申请人基本条件和申请生产食品情况表；　（2）申请人治理机构图；　（3）申请人生产加工场所有关情况；　（4）申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表；　（5）申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表；　（6）申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表；　（7）申请人使用原辅材料一览表

3、；　（8）申请人生产产品明细表；2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书2份，或者营业执照正、副本原件及复印件2份（受理后原件退还）；（新申请）3、食品生产许可证原件正、副本复印件各2份；（换证及变更生产地址者提供）4、法定代表人、企业负责人身份证复印件各2份；　　5、企业的生产、技术、质量部门负责人的学历或技术职称证明复印件各2份；　　6、厂区总平面图及周边环境图（至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等）；　　7、生产厂地证明文件(房产证明，或不少于三年期的租赁协议和被租赁方的房产证明等)复印件2份；　　8、生产车间布局图（有洁净要求的车间必须

4、标明功能间及人物流走向）；　　9、生产设备、检验设备布局图（关键设备标有参数）；　　10、生产工艺流程示意图（标识关键工艺控制参数）；11、产品执行的食品安全标准，执行企业标准需提供经卫生行政部门备案的企业标准2份；12、所使用的原辅料属于生产许可证管理的附生产许可证复印件2份；　　13、水质检测报告2份（自来水管网检验28项，井水34项）；　　14、企业生产质量管理规范文件目录（包含采购、验收、生产过程、食品添加剂使用、产品检验、出入库、留样、卫生管理、质量跟踪、用户反馈、食品召回、不良事件监测、质量事故报告、从业人员健康管理、人员培训、消费者投诉管理、食品

5、安全事故应急处置制度等文件）；　　15、申请企业真实性的自我保证声明2份(包含企业对提交材料承担法律责任的承诺)；—12—　　16、已通过GMP、ISO9001、HACCP、Kosher犹太认证、Halal清真认证等国家级认证的企业，需提供相应认证证书复印件2份；（换证和变更生产地址者提供）　　17、申报人不是法定代表人本人，应当提交企业《授权委托书》2份；　　18、法律法规规定的其他材料。—12—申请人基本条件和申请生产食品情况企业名称生产地址邮政编码电话法定代表人学历专业电话企业负责人学历专业电话联系人传真电话申请生产食品情况申证单元QS编号有效期获得其他

6、食品认证证书及编号执行标准国标（标准号）：企标（备案号）：使用原辅料原料：辅料：食品添加剂国标及使用量企业基本情况汇总营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）经济性质注册资本职工总数技术员数设计能力上年产值上年利润生产负责人质量负责人技术负责人检验机构状况总人数技术人员数企业场所状况（m2）建筑面积生产面积净化面积检验面积仓储面积企业年检情况（年度）区县食品药品监督管理部门意见（盖章）年月日—12—XX企业治理机构图（注明各部门职责和相互关系、部门负责人）—12—XX企业生产加工场所有关情况序号各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地自有或租

7、用—12—XX企业生产设备一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所完好状态自有或租用—12—XX企业检测仪器一览表序号名称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂家购买日期—12—XX企业管理人员、技术人员一览表序号姓名性别年龄职务职称文化程度、专业岗位—12—XX企业使用主要原辅料及食品添加剂一览表序号名称规格型号执行标准代号生产厂家及国别许可证编号—12—XX企业生产产品明细表序号类别申证单元执行标准食品品种产品标识名称企业法人签字：（企业公章）年月日—12—