陕西食品药品监督管理局行政许可文书

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1、陕西省食品药品监督管理局行政许可文书食品生产许可证申请书□食品□食品添加剂申请食品品种类别按新《食品生产许可管理办法》第十一条填写申请人名称填写企业营业执照上的注册名称注册地址与企业营业执照一致生产地址填写申请企业的实际生产地的详细地址要注明市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等，即：宝鸡市××区（县）××乡（镇）××路（街道）邮政编码7×××××电子邮箱×××××××@×××联系人王××手机1××××××××××××联系电话0917-×××××××传真0917-×××××××申请日期20××年××月××□首次□换

2、证□变更（根据实际申请的需要在□打“√”）注意事项1.填写要实事求是。2.用签字笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请材料，申请材料需逐页加盖企业公章或由法定代表人签字。6.新申请企业没有取得的信息不填。7.申请人按申请材料制作目录并按顺序装订。申请人需提交以下申请材料1、《食品生产许可证申请书》，并附电子版文件。（1）申请人基本情况；（2）食品安全管理及专业技术人

3、员；（3）产品信息表；（4）食品生产加工场所信息表。2、工商营业执照正、副本原件及复印件1份（受理后原件退还）。3、已取证企业需提交原《食品生产许可证》正、副本复印件（原件核对）。　　4、厂区总平面图及周边环境图（至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等）。　　5、生产车间布局图（有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向并标明一般作业区、准清洁作业区、清洁作业区）。6、生产设施、设备布局图（关键设备标有参数）。7、实验室平面图和检验仪器设备布局图。　　8、食品生产工艺流程示意图（标识关键工艺控制参数）。　　9、保证食品安全的规

4、章制度清单。　　10、申请企业真实性的自我保证声明1份(包含企业对提交材料承担法律责任的承诺)。　　11、申报人不是法定代表人本人，应当提交企业《授权委托书》。12、提供生产产品所执行的标准（国标不用提供）。13、生产用水要提供半年内原水合格检验报告（城市管网供水需检验28项，非城市管网供水需检验34项）14、有清洁作业区的需提供一年内清洁作业区洁净度合格检验报告。15、法律、法规规定的其他材料。一、申请人基本情况申请人名称按营业执照注册核准的名称填写法定代表人（负责人）依据相关证明文件填写食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）

5、营业执照注册号按营业执照填写社会信用代码（身份证号）新营业执照统一社会信用代码住所与营业执照一致生产地址与申请书首页一致联系人联系电话传真电子邮箱变更事项（变更、延续申请时填写）备注（企业名称）治理机构图总经理例：质量安全负责人供销部质检部生产部办公室化验室生产车间成品暂存库原料库包材库成品库注：本公司各部门职责、人员如下：1、总经理一名（姓名：×××）职责：主管公司日常整体运营等工作。2、质量安全负责人一名（姓名：×××）职责：主管公司质量管理、体系运行等工作。1、办公室主任一名（姓名：×××）职责：主管部门协调、人力资源管理、后

6、勤保障、财务等工作。2、生产部主任一名（姓名：×××）职责：主管生产加工、过程管理等工作。3、质检部主任一名（姓名：×××）职责：主管采购验证、过程检验、出厂检验、监督检查等工作。4、供销部主任一名（姓名：×××）职责：主管生产物资采购、成品销售、顾客管理等工作。注：本表注明各部门职责和相互关系、部门负责人。二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度及专业岗位填写要求如实填写（应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、关键岗位操作人员）如实填写一般应填写担任的行政职务，如总经理、总工程师、车间主任、检验室主

7、任（主管）等如实填写一般按其所在的部门或者负责的领域工序填写例如王××610301196808081234经理大专（工商管理）管理李××610301196909091234副总经理（质量负责人）大学（食品工程）管理张××610301196909091234检验员（专科）化学工程检验三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类型编号类别名称品种明细产品执行标准产品标示名称乳制品1乳制品灭菌乳、发酵乳饮料1饮料瓶（桶）装饮用水（饮用纯净水）注：具体填写参照《食品分类目录》四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、

8、工序所在地企业有多个生产场点的应逐一填写，（如生产场点A、生产场点B等）按企业申报产品的具体工艺流程的顺序来填写填写生产场点地名或车间名称水处理水处理车间注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产主要设备、设施清单生产设