歌舞娱乐场所经营单位变更申请登记表

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1、歌舞娱乐场所经营单位变更申请登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）包房（间）舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）法定代表人联系电话负责人联系电话申请事项□变更单位名称□变更单位地址□变更法定代表人□营业场所改建、扩建□其他拟变更单位名称拟变更经营地址拟变更经营面积（平方米）拟变更包房数（间）场所改建、扩建所在楼层（层）场所改建、扩建是否改变原发证条件是□否□拟变更法人代表联系电话拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离拟变更的其他事项申请变更原因本单

2、位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。法定代表人签名:（盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：游艺娱乐场所经营单位申请变更登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）游戏（游艺）机数量(台)法定代表人移动电话负责人移动电话联系电话传真申请事项□变更经营单位名称□变更经营单位地址□变更法定代表人□营业场所改建、扩建□变更游戏（游艺）机数量□其他拟变更经营单位名称拟变更经营地址拟变更法定代

3、表人联系电话拟变更经营面积（平方米）拟变更游戏（游艺）机数量（台）拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）拟变更其他项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。法定代表人签名:（盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：