歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）

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1、歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）基本情况申请人住所经营范围□歌舞厅□卡拉OK厅□其他注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）包间数量核定人数从业人数场所电话/传真法定代表人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址资本构成投资人名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例%%%%联系人本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，我（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

2、（签章）年月日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“√”）1娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书。7经营场所地理位置图8场所内部结构平面图9《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》10环境保护行政部门出具的批准文件11申请

3、设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件12场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料13其他材料投资人、法定代表人或者主要负责人声明姓名：身份证件号：户籍所在地（常住地）：拟任：□娱乐场所投资人□娱乐场所法定代表人□娱乐场所主要负责人郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人（签字）：声明日期：

4、年月日娱乐场所设立实地检查表检查日期：年月日申请人设立地点经营范围（□歌舞□游艺）娱乐使用面积㎡联系人联系电话现场检查记录1.该场所位于2.该场所所在整栋建筑用途为3.（□是□否）符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办法》第六条对娱乐场所设立地点要求4.（□是□否）达到娱乐场所设立最低面积标准5.（□是□否）申请人提供的经营场所地理位置图与实际情况相符6.（□是□否）申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符7.申请设立游艺娱乐场所的：（1）（□是□否）游戏游艺分区经营，悬挂未成年人限入标志

5、（2）（□是□否）有游戏游艺设备依法生产的证明材料（3）（□是□否）游戏游艺设备与文化部公布的内容相符（4）（□是□否）场所使用的游戏游艺设备外观、功能存在改动（5）（□是□否）具有退币、退钢珠等功能（6）（□是□否）提交场所内使用的奖品目录，奖品健康有益，单件奖品的价值不得超过500元8.申请设立歌舞娱乐场所的：（1）（□是□否）悬挂未成年人禁入标志（2）（□是□否）歌曲点播系统有依法出版、生产或者进口的证明材料（3）（□是□否）歌曲点播系统播放的音乐、曲目、画面等内容含有《娱乐场所管理条例》第十三条

6、的禁止内容（4）（□是□否）歌曲点播系统含有有关主管部门或者文化市场综合执法机构依法查禁的曲目检查意见检查人：年月日设立娱乐场所公示本行政机关于年月日受理提出的设立（□歌舞□游艺）娱乐场所的行政许可申请。现将有关情况公示如下，公示日期自年月日至年月日：申请人：场所地址：经营范围：法定代表人、主要负责人、投资人情况类别姓名性别户籍或国籍备注法定代表人主要负责人投资人投资人投资人根据《行政许可法》、《娱乐场所管理条例》相关规定，行政许可申请人、利害关系人享有申请听证的权力。有关人员可以于公示截止之日前向本机

7、关提出听证申请，本机关应当在接到申请之日起20个工作日内组织听证。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关依法作出行政许可决定。依法组织听证所需时间不计算在行政许可期限内。联系电话：传真：通讯地址：邮编：公示机关：日期：年月日听证笔录（正面）一、听证时间：二、听证地点：三、听证主持人姓名：单位：四、听证申请人姓名：身份证件号码：五、听证出席人员表序号类别姓名身份证件号备注1行政审批机构代表234设立场所申请人567利害关系人8910其他有关人员1112（背面）听证记录听证事项发言人发言内容签字确认

8、不予行政许可决定书申请人：场所地址：不予许可理由如下：《娱乐场所管理条例》（或《娱乐场所管理办法》）第条规定：经审查，你单位（个人）申请设立娱乐场所行政许可事项，不符合以上规定，决定不予许可。申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权力。审批机关：年月日