游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）

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1、游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）基本情况申请人住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例%%%%联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话电话/

2、传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项目提交情况（提交的打“√”）1娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书7经营场所地理位置图8场所内部结构平面图9《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》10环境保护行政部门出具的批准文件11申请设立中外合资、中外合作经营娱乐

3、场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件12游戏游艺设施设备情况登记表13游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）14其他材料娱乐场所变更申请表申请单位娱乐经营许可证号娱乐经营许可证发证日期娱乐经营许可证有效期申请事项变更后的信息□变更名称□变更法定代表人□变更主要负责人□变更投资人□改建、扩建营业场所□变更场地□变更设备□变更点歌系统声明本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效

4、，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日联系人联系方式游艺娱乐场所变更项目审批表市县（区）省编号：证号：受理审核登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项单位名称经营地址法定代表人及电话经营台数游艺机游戏机游艺机游戏机经营面积注册资金（万元）消防安全审核意见书号工商营业执照编号公示与听证时间及结果新设游艺机、电子游戏机机型、机种及电路板审核意见审核人签字：市、县（区）文化行政部门初审或审批办理人员意见签名：年月日领导审批意见签名（盖章）：年月日市文化行政部门复核签名（盖章）：年月日省文化

5、厅备案电子游戏机专营场所变更项目审批表市县（区）省编号：证号：受理审核登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项单位名称经营地址法定代表人及电话经营台数游艺机游戏机经营面积注册资金（万元）市、县（区）消防安全审核意见书编号原工商营业执照编号公示与听证时间及结果新设游艺机、电子游戏机机型、机种及电路板审核意见审核人签字：市、县（区）文化行政部门初审或审批办理人员意见签名：年月日领导审批意见签名（盖章）：年月日市文化行政部门复核签名（盖章）：年月日省文化厅备案歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）基本情况申请单

6、位住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）包间数量核定人数从业人数场所电话/传真法定代表人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证号码户籍所在地址资本构成投资人名称或姓名资本性质（国有/民营）出资额（万元）出资比例%%%%联系人本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。申请人（签章）：年月日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表（背面）序号项

7、目提交情况（提交的打“√”）1娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书。7经营场所地理位置图8场所内部结构平面图9《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》10环境保护行政部门出具的批准文件11申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件

8、12场所使用的歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的相关证明材料13其他材料歌舞娱乐场所设立审批表受理审核登记事项单位名称经营地址经营面积M2法定代表人（或主要负责人）核定人数企业类型注册资本（万元）经营范围主营兼营点歌系统出版企业生产企业出版时间版本序列号娱乐项目场所面积负责人设备器材情况备注审核人员意见歌曲点播系统是否有依法出版、生产或者进口的证明材料，播放的音乐、曲目、画面等内容是否含有《娱乐场所管理条例》第十三条的禁止内容，是否