贵州省游艺娱乐场所经营单位设立申请登记表

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1、贵州省游艺娱乐场所经营单位设立申请登记表填表日期：填表人：（报送时填写）基本情况企业名称照片地址邮政编码经济性质注册资本（万元）从业人数（人）营业面积（平米）机器数量（台）固定电话手机法定代表人姓名性别年龄文化程度联系电话（手机）身份证号码户籍所在地址项目负责人姓名性别年龄文化程度联系电话（手机）身份证号码户籍所在地址从业人员基本情况姓名性别年龄职位文化程度身份证号码上岗证号本人(单位)申请设立游艺娱乐场所。所提供之申办材料均真实有效，拟设立的场所、拟任的法定代表人或者主要负责人及其他从业人员均符合《娱乐场所管理条例条例》的相关规定。（拟任法定代表人签章）：年月日县级文化部门初审意见（盖章

2、）年月日公安部门审核意见公安消防部门审核意见（盖章）年月日（盖章）年月日听证结果地州市文化部门核实意见（盖章）年月日（盖章）年月日游艺娱乐场所机型登记表机器名称数量（台）统一编号审查编号生产商名称固定电话地址移动电话销售商名称固定电话地址移动电话机器名称数量（台）统一编号审查编号生产商名称固定电话地址移动电话销售商名称固定电话地址移动电话机器名称数量（台）统一编号审查编号生产商名称固定电话地址移动电话销售商名称固定电话地址移动电话注：1、此表一式四份，可在“贵州文化市场网”（www.gzcm.gov.cn）政务频道下载，复印有效2、机型登记表不够，可自行复印添加。3、机型必须是经文化部审查

3、通过，并已公示的产品。具体信息可到“中国文化市场网”（www.ccm.gov.cn）相关栏目查询。贵阳市营业性歌舞娱乐场所设立申请表单位名称单位电话经营地址邮政编码法定代表人联系电话企业类型建筑面积㎡营业面积㎡注册资本万元投资总额万元从业人数娱乐经营项目、数量及场地面积：消防安全检查意见书文号：环境影响评价或环保部门审批合格证书文号：申请人签字：受理申请日期：年月日受理初审意见：签字：受理初审日期：年月日公示日期：自至公示地点：公示反馈：经办人：审核人：现场验收意见：验收人：年月日市场科审核意见签字：（盖章）年月日分管副局长意见签字：（盖章）年月日局长意见签字：（盖章）年月日备注