烧伤病人的麻醉课件_2

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1、第二十四章烧伤病人的麻醉目的与要求掌握：烧伤病人术中管理熟悉：烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变，术前评估和准备，麻醉药物及麻醉方法的选择了解：烧伤病人的现场急救、初步诊察及治疗；烧伤病人的监测方法皮肤的功能感觉、调节体温、分泌排泄功能保护和防御功能：阻止致病菌及其它有害物质的侵入，防止体液、电解质和蛋白质的丢失，维持机体与外环境相适应烧伤概念皮肤温度损伤有毒物质形成病理生理过程烧伤病人的早期救治现场急救迅速使伤员脱离烧伤环境，终止烧伤过程：如灭火﹑断电﹑冲洗化学烧伤物等1、气道呼吸道烧伤是火灾现场及入院

2、后死亡常见原因应清理呼吸道，保证气道通畅；如面部﹑颈部或口底有烧伤，随病情发展，部分病人发生喉水肿导致气道阻塞，或合并脑外伤﹑一氧化碳中毒﹑由于意识丧失而失去自主呼吸，应积极行气管插管或气管切开初步诊察2、循环建立有效的静脉通路3、意识4、烧伤面积及严重程度的评估烧伤深度三度四分法(根据损伤深度、病理变化和临床表现)Ⅰ度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度口诀：Ⅰ度红、Ⅱ度泡、Ⅲ度皮肤全坏掉Ⅱ度皮肤表皮真皮皮下组织角质层透明层颗粒细胞层棘细胞层基底细胞层乳头层网状层I度浅Ⅱ度深Ⅱ度III度红斑水泡、剧痛感觉迟钝痛觉消失烧伤面积的估算

3、手掌法九分法按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢（包括臀部）五个“九”，再加上“一”头颈部面部颈部躯干发部双上肢手部前臂上臂前面后面会阴双下肢小腿大腿部位臀部足部九分法333567131315713219×19×29×39×5+1烧伤严重程度轻度烧伤总面积9％以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤烧伤总面积10-29％，或Ⅲ度烧伤面积10％以下重度烧伤烧伤总面积30-49％，或Ⅲ度面积10-19％；或面积不足以上水平，但全身情况较重或已有休克、复合伤和吸入性损伤者

4、特重烧伤总面积50％以上，或Ⅲ度烧伤20％以上，或有严重并发症早期液体复苏治疗及监测成人烧伤面积>15%，儿童烧伤面积>10%体表面积需要进行液体复苏早期液体复苏治疗及监测成人1、胶体液(血浆、血、代血浆制品：血定安、贺斯)成人每1％度烧伤面积为0.5ml/kg2、晶体液(乳酸钠林格注射液)成人每1％度烧伤面积为1ml/kg3、水分(5％-10％葡萄糖液)成人为2000ml例：60Kg，50%Ⅱ-Ⅲ度烧伤胶体：50×60×0.5=1500ml晶体：50×60×1=3000ml水分：2000ml总量：6500ml上

5、述计算量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后的16小时内输入伤后第二个24小时的补液量，除水分仍为2000ml外，胶体液与晶体液补给量均减半注意：要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否补足。严重病人晶胶比为１︰１早期液体复苏治疗及监测儿童：晶胶体量(ml)=烧伤面积（%）×体重×2晶胶比为2︰1或1︰1基础水分根据儿童年龄和体重计算婴儿100-140ml/kg/d，儿童70-100ml/kg/d早期液体复苏治疗及监测常规导尿监测尿量成人不低于0.5ml/（kg.h）儿童不低于1ml/（kg.h）复苏初期，

6、不主张有创监测，因为一方面液体丢失可预计，可能导致深部感染纠正代酸根据血气分析BE值，BE-5mmol以上时考虑补碱量：5%NaHCO3(ml)=BE×0.25×体重（kg）×1.7临床上可先补给计算量的1/2-2/3，1小时后进行酸碱测定，再按BE计算补碱其他处理根据情况行颈部、胸部以及骨盆等部位的X线检查。大面积烧伤的病人常放需置胃管用于营养支持和及时发现应激性溃疡。疼痛明显以吗啡止痛烧伤病人的麻醉选择病理、生理和药理改变术前评估和准备麻醉药物选择术中管理监测病理、生理和药理改变对红细胞的损害热能→血流温度升

7、高pH及渗透压改变红细胞能量代谢障碍氧自由基大量生成溶血红细胞膜僵硬和损伤严重贫血病理、生理和药理改变体液改变1、乳头层血管壁通透性增加→大量血浆渗出皮肤的破坏→水分蒸发的屏障（失控）→水分蒸发→低血容量→休克2、渗出的液体中含大量的蛋白质→低蛋白血症3、大量液体丢失→水电解质紊乱休克烧伤后，立即发生体液渗出，烧伤后2-3h即明显，6-8h最快，16-24h达高峰，持续时间为36-48h烧伤后18小时，功能性细胞外液减少38-50%，血浆量减少23-27%。循环量下降→心输出量下降→血压下降→组织灌注不良→休克病

8、理、生理和药理改变代谢性酸中毒原因能量消耗增多组织低灌流肾功能障碍缓冲碱减少大量输液酸碱平衡改变呼吸性酸中毒原因呼吸道烧伤阻塞和ARDS病理、生理和药理改变肌肉的影响烧伤导致肌红蛋白释放，沉积与肾小管损害肾功能另外，与麻醉有关的改变为乙酰胆碱受体增生，导致神经肌肉接头功能发生改变，对肌松药的选择和使用有重要意义病理、生理和药理改变疼痛的影响疼痛→紧张神经内分泌影响：交感兴