烧伤病人的麻醉麻醉,学时

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1、烧伤病人的麻醉第二军医大学长海医院倪文流行病学◆年发生率1%2%，5%需住院治疗◆日常生活发生率下降◆灾难事故发生率上升流行病学近十年美国的灾难事件烧伤伤员比例超过25%“911”事件中，烧伤伤员占伤员总数的35%流行病学烧伤占战伤的比率(%)烧伤是一大类皮肤损伤的总称火焰烧伤热物接触烧伤化学烧伤电烧伤光辐射烧伤等种类热阈值45oC早期救治脱离热源快速冷疗保护创面医院就诊现场急救灭火离开现场脱去燃烧的衣物脱去被热液浸湿的衣物现场急救冷疗◆持续时间>30分钟◆去除致伤源◆降低皮温，终止损害◆减轻渗出及水肿◆缓解疼痛◆尽早实施，3小时后仍有效现场急救常见错误◆急于就

2、诊，丧失冷疗的最佳时机◆自行涂抹外用药◆在急诊室，丧失补救冷疗的时机去除致伤源迅速冷疗保护创面快速就诊补充冷疗尽早清创不妨碍全身治疗早期创面处理流程初步诊察和治疗初步诊察注意气道和颈椎控制出血和循环管理人工和控制呼吸注意气道烧伤和中毒表现，排除脊椎和颈椎损伤及时控制气道，适当氧疗，积极预防性气管切开控制活动性出血，建立通畅的输液通路初步诊察和治疗初步诊察烧伤面积的估计九分法头部1×9%双上肢2×9%躯干3×9%双下肢5×9%+1%手掌法手掌面积=1%23%27%9%9%初步诊察和治疗初步诊察烧伤的严重程度分类严重程度TBSA（%）Ⅲ度（%）轻度Ⅱ度面积<9%0中度

3、10%～29%<10%重度总面积在30～49%；Ⅲ度面积在10～19%；或虽面积不足30%，但全身情况较重或有休克；复合伤；中、重度吸入损伤特重总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上有争议液体治疗及监测伤后24～48h，大量液体蒸发和第三间隙转移Parkland公式乳酸盐林格液4ml/kg×TBSA（%）Brooke公式晶体液1.5mg/kg/×TBSA（%）×TBW（kg）＋胶体液0.5ml/kg×TBSA（%）×TBW（kg）＋5%葡萄糖溶液2000ml液体治疗及监测通常烧伤后8h补充计算液体量的一半，剩余量在以后的16h中输完，同时给予患者每日液体的维持

4、量补液的目的：维持血流动力学稳定和尿量充足。在大面积烧伤中补液必须在有创监测和实验室检查下进行是否采用有创监测有争议：随无菌观念的深入和层流病房的增加，有创监测有增多的趋势。烧伤后36～72h，毛细血管的完整性可重新建立，重吸收明显增加，需及时调整输液量，并适当利尿其他处理◆有条件时，及时全身检查，明确诊断，避免漏诊或误诊◆防治应激性溃疡，合理营养和代谢支持◆完善镇痛，避免呼吸抑制等烧伤病人的麻醉角质层无创面，红斑样变灼痛感1周内恢复I度深度形态感觉愈合浅II度乳头层大水疱,基底红剧烈疼痛2周内无瘢痕愈合深度形态感觉愈合网状层基底红白相间痛觉迟钝2周以上瘢痕愈合深

5、II度深度形态感觉愈合脂肪层焦黄,苍白或碳化痛觉消失不能愈合III度深度形态感觉愈合相关病理、生理和药理改变Jackson理论充血带hyperemia淤滞带stasis坏死凝固带coagulation48小时确诊体液渗出期◆至伤后72h，液体渗出和转移明显◆低灌注、心、肺、肾功能不全急性感染期◆伤后1～2w出现，可迁延存在，死亡高峰期◆高代谢、内环境紊乱、脏器功能不全创面修复期◆伤后2～3w内，焦痂液化、脱痂◆感染、中毒增加，体液丢失增加康复期◆全身情况基本恢复◆主要是整形和功能锻炼病理生理变化分期相关病理、生理和药理改变气道◆大面积烧伤，易出现梗阻◆可预防性气管

6、切开◆两周内禁止更换导管◆热气体烧伤很少累及下呼吸道◆烟雾烧伤以累及下呼吸道◆化学烧伤更深，易全身中毒相关病理、生理和药理改变循环◆直接破坏局部血管完整性◆全身毛细血管通透性和血流均受累◆即使补液充足，仍可出现CO降低和血压下降◆原因不明，可能与心肌和循环的抑制有关◆胸腹部环周性烧伤可影响呼吸和循环相关病理、生理和药理改变肌肉◆深度烧伤出现肌红蛋白血症◆病情进展，出现广泛肌肉组织结构性改变◆乙酰胆碱受体密度增加，影响肌松剂的选择◆电烧伤可直接损伤心肌，易致心律失常和心功能障碍相关病理、生理和药理改变药理学◆大量体液转移、房室容积改变、代谢率改变◆体重急剧变化，分布

7、容积难以确定（水肿或切痂等）◆低蛋白血症，使药物的蛋白结合力下降但对多数麻醉药的影响轻微◆烧伤病人血浆纤维蛋白原和α1-酸性糖蛋白含量增加，局麻药和肌松药的游离部分相应减少◆某些药物的受体数量和其药效学也可能发生改变术前评估和准备伤情复杂病情特重早期切痂监测困难内环境乱多次手术麻醉特点术前评估和准备面临问题低体温凝血障碍电解质紊乱脏器功能不全术前评估和准备麻醉技能◆气道评估◆镇痛◆液体复苏◆危重病医学◆复杂通气模式◆输液通路和有创监测的建立麻醉药的选择诱导与维持氯氨酮◆镇痛完善交感兴奋保留气道反射◆分离麻醉易躁动大剂量抑制循环◆静注1～2mg/kg诱导◆小儿使用较

8、多，美国多