烧伤病人的麻醉课件

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1、烧伤病人的麻醉Anaesthesiaforburnedpatients70%烫伤94%烧伤大于90%的烧伤目的要求掌握烧伤病人的早期救治掌握与麻醉有关的病理生理药理改变熟悉烧伤手术常用的麻醉方法及术中管理熟悉烧伤病人麻醉药物选择了解烧伤病人的监测方法烧伤？温度(450)表皮真皮皮下组织组织受损生理功能丧失烧伤毒素+氧自由基+MDA复杂病理生理状态第一节烧伤病人的早期救治一、现场急救二、初步诊治及治疗（一）初步诊治1、气道和颈椎：如有创伤史，颈椎应制动2、人工和控制呼吸：吸入损伤常见死亡原因气道受累清醒气管插

2、管快速诱导气管插管借助支纤镜避免用琥珀胆碱3、控制出血和循环管理迅速判断BP、P和末梢灌注，寻找可能并存的创伤迅速建立静脉通道积极纠正休克4、判断意识水平言语的应答、疼痛刺激、对光反应5、暴露和烧伤面积的估计手掌法：伤者本人的一个手掌占体表面积的1%九分法（成人)：头颈部9%双上肢2×9%躯干及会阴3×9%臀部及双下肢达5×9%＋1%小儿特点是头大下肢小，随年龄变化头颈部面积%=9%+（12-年龄）%双下肢面积%=45%-（12-年龄）%6、烧伤严重程度分类：烧伤面积和深度重要指标Ⅰ°烧伤:表皮,红、肿、干

3、燥真皮浅层充血、水肿感觉过敏、烧灼感Ⅱ°烧伤：浅Ⅱ°烧伤：真皮乳头层,水泡,剧烈疼痛深Ⅱ°烧伤：真皮网状层,有或无水泡,干痂,感觉迟钝Ⅲ°烧伤：皮肤全层烧伤,疼觉丧失今年10月在武汉召开的第七届全国烧伤外科学术会议上宣布，烧伤创面深度的分度法由原来的三度四分法改为四度五分法我国烧伤严重程度分为四级：(1)轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积<9%(2)中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10—20%；或Ⅲ°烧伤面积＜10%(3)重度烧伤：Ⅱ°烧伤面积30—49%；或Ⅲ°烧伤面积为10—19%或烧伤面积＜30%但已发生休克；伴有R道烧伤

4、；或伴有严重复合伤(4)特重度烧伤：烧伤面积在＞50%；或Ⅲ°烧伤＞20%；或已有严重并发症一个值得记忆的数字：30%TBSA国内将≥30%TBSA列为重度烧伤≥30%TBSA可导致全身微血管（毛细血管和微静脉）通透性增加≥30%TBSA可引起全身免疫功能的下降（紊乱）≥30%TBSA时，由于能量代谢紊乱可出现病细胞（sickcell），甚至病细胞综合症（sickcellsyndrome）（二）液体治疗及监测人体水分的分布比例烧伤后血浆外渗间质容量第三间隙液血管通透性含蛋白液体烧伤后18hC外液38-50%

5、血浆23-27%休克积极的液体治疗面积成人>20%小儿>10%烧伤休克是“白色出血”微血管通透性的增加是烧伤休克的重要病理生理改变浅Ⅱ°：等渗性脱水，主要C外液丢失血细胞比容升高1%C外液丢失500ml血管内液100ml+间质液400mlⅢ°：高渗性脱水，主要C内液丢失血钠每升高3mmol/L缺水1LC内液600ml血管内液100ml间质液300ml成人烧伤面积≥20%或儿童≥10%需液体治疗成人烧伤补液公式（国内）：第一个24h补液总量=烧伤面积（%）×体重（kg)×1.5ml+2000mlParklan

6、d公式：第一个24h补液总量=烧伤面积（%）×体重（kg)×3-4ml注意:计算总量的1/2，在伤后8h内输入，后2个8h各输入总量的1/4及时调整液体量：CVP、BP、P、尿量监测尿量：成人0.5ml/（kg.h）儿童＞1ml/（kg.h）（三）其它处理合并创伤患者必要的检查放置胃管营养支持镇痛小剂量防止呼吸抑制（四）后续处理和转运确定下一步治疗方案判断确切深度覆盖创面保温第二节烧伤病人的麻醉一、与麻醉有关的病理生理和药理改变（一）气道热烧伤上呼吸道下呼吸道（少见）气道梗阻炎症、黏膜糜烂、SIRS肺渗出、

7、支气管痉孪、ARDS（二）循环热损伤局部组织渗出全身广泛血管渗出、水肿菌血症、SIRS低血容量组织低罐注红细胞凝集，变形性改变，形态变化溶血、生成抑制贫血肾功能受损（三）肌肉损伤肌肉肌红蛋白释放肾功能受损肌肉结构改变乙酰胆碱受体密度神经肌接头功能改变抑制心肌心功能障碍、心律失常（四）药理学体液转移、房室容积改变应激使代谢增加影响药代动力学二、术前评估和准备气道评估、气管插管烧伤病人麻醉建立输液通路、镇痛液体治疗、重症监护术前准备：呼吸功能的评估镇静纠正休克代谢呈高代谢状态增加50%—100%，耗能增加机体能

8、量储备烧伤病人营养支持十分重要，可不必常规禁食几分钟三、麻醉药物选择（一）麻醉诱导与维持氯胺酮：镇痛、保留气道反射、苏醒欠佳丙泊酚+芬太尼吸入麻醉药避免使用氟烷心律失常（二）、镇痛：疼痛剧烈→紧张不安严重疼痛→虚脱，神志消失应激反应消耗器官的储备与代偿Multiorganfailure主要药物：阿片类，静脉注射背景疼痛(backgroundpain)泵注阿片类药病人自控镇痛口服镇痛药操作疼痛(Procedural