感染性心内膜炎（1）课件

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1、感染性心内膜炎西南医院心内科宋治远重点及难点1定义2常见病原菌3主要的临床表现4主要辅助检查5治疗原则概念：感染性心内膜炎是由微生物所致的急性、亚急性心内膜炎症。过去称细菌性心内膜炎,因其病原体除细菌外尚可有立克次体、衣原体等,故现均称为感染性心内膜炎。亚急性感染性心内膜炎一、病因1.病原体：以草绿色链球菌最常见,约占50—80%;其次为葡萄球菌,约占23—28%;其他：肠球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌、立克次体、衣原体等,约占10-20%。2.感染途径：多径口腔、泌尿生殖道或胃肠道粘膜或皮肤伤口侵入，故拔牙、导尿

2、、内窥镜检查术、刮宫等易致菌血症。在西方药隐者使用未经消毒注射用具是一重要的致病途径。3.易感人群：心脏瓣膜病及先心病患者易患该病。二、病理1.基本病变：是心内膜赘生物。由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和细菌构成，质脆。2.心脏各瓣膜均可累及，以二尖瓣和主动脉瓣关闭不全最常见。曲霉菌感染性心内膜炎的心脏标本3.血管栓塞：赘生物脱落流入周围动脉引起栓塞和脓肿。4.免疫复合物沉着引起微血管炎，可致镜下血尿、球性肾炎、心肌炎、皮肤及眼底出血性损害、弥漫性脑炎等。三、发病机理1.心内膜损伤:(血流动力学因素)病变瓣

3、膜的跨瓣血流压力阶差产生的湍流使低压腔侧心内膜损伤使胶原暴露、室间隔小缺损时左向右高速射流造成面对缺损处右室心内膜损伤形成血小板、纤维蛋血小板和纤维蛋白沉积白微血栓,为细菌的粘着创造了条件细菌入血→菌血症—反复发生→产生特异性凝集性抗体→细菌集聚于心内膜损伤处→炎症。（如首次入侵细菌数量大、粘着力强，即可造成细菌粘着、繁殖→炎症）（粘着力最强的为金黄色葡萄球菌和肠球菌，其次为草绿色链球菌、表皮葡萄球菌及绿脓杆菌，最差者为大肠杆菌）2.菌血症：三、临床表现(一）感染的全身症状1.不规则发热:体温多在37.5-39℃,

4、伴寒战和盗汗;但若入院前用过抗菌素或年老、有心衰或尿毒症者，体温可正常。2.进行性面色苍白、乏力厌食、多汗、肌肉关节痛等。3.脾大：病程达一个月以上者常有脾大。（二）心脏体征1.新出现的病理性杂音。2.原有病理性杂音增强二级以上或杂音的性质、强度呈突变现象（表明赘生物破裂或腱索、瓣膜破裂）3.心律失常:心肌脓肿可致房室传导阻滞。（三）免疫复合物性微血管炎、微栓塞或细菌性栓塞表现1.浅表损害(1)淤点：多见于颈、胸、口腔及眼结合膜,其中心呈白色或浅黄色。(2)条纹状甲下出血。(3)杵状指、趾。(4)Osler结：位于

5、指趾末节腹面、足底或大小鱼际处，呈红色或紫红色，略高于皮肤，有明显压痛。(5)Janeways结：系位于手掌或足底的无痛性小结节。2.内脏损害(1)Roth点:系视网膜有中心灰白的絮状出血区。(2)颅底菌性动脉瘤及弥漫性脑膜炎。(3)肾脏:镜下血尿、局灶性肾炎及球性肾炎。(4)心脏:心肌炎、化脓性心包炎及心肌脓肿。(以上表现均出现相应的症状与体征)(四）栓塞表现1.脑栓塞：最多见，有偏瘫、失语等。2.肾栓塞：腰痛、肉眼血尿等。3.脾栓塞：左上腹剧痛、压痛，脾区摩察音等。4.冠状动脉栓塞：发生急性心肌梗塞。5

6、.肠系膜动脉栓塞：急性腹痛、呕吐、血便等。6.肢体动脉栓塞：肢体剧痛、苍白、温度降低、脉搏消失，肢体坏死。7.肺动脉栓塞：突然胸痛、气促、咳暗红色粘稠血痰等。四、辅助检查（一）血培养为确诊的最重要方法。阳性结果不但可以确诊，尚可作药敏试验以合理选用抗菌素。但总的来说阳性率不高，约75—88%，真菌感染的阳性率仅50%。为提高血培养阳性率应注意以下几点：1.严防污染。2.在畏寒、发热时采血，于24—48h采血3—5次，每次至少10ml。3.近48h如曾用抗菌素，培养瓶肉汤应多达采血量的20倍，以降低抗菌素的浓度，或加

7、青霉素酶等。4.培养观察期不应少于三周，对疑为布氏杆菌、真菌等生长缓慢的病菌，应培养4周，并选用特殊培养条件。5.疗效不佳时，应停用抗菌素2-7天，再作培养。呈进行性贫血，白细胞数轻度增多或正常，核左移，脾大明显时白细胞减少。（二）血象1.血沉增快，免疫复合物试验阳性。2.壁酸抗体试验阳性。3.镜下血尿、蛋白尿,１/３病人有肾功能不全。4.浓缩静脉血检查在吞噬细胞内可发现细菌。5.血清特异抗体试验：对有立克次体、衣原体、布氏杆菌或真菌感染者，试验可阳性。（三）其他（四）X线检查：心力衰竭或心包炎时，心影可增大；有肺

8、淤血征象等。（五）心电图：新出现的房室传导阻滞、束支阻滞或室性早搏，常提示心肌脓肿。（六）超声心动图：可发现瓣膜赘生物以确诊。五、诊断（一）基本可以确诊的标准1.血培养阳性结果两次以上,并伴有下列一项以上条件者：(1)新出现的返流性杂音或原有心脏杂音增强二级者，或杂音呈突变者。(2)栓塞表现。(3)皮肤、粘膜微栓塞或微血管炎表现。(4)超声心动图发现瓣膜赘生