医学课件循证医学与临床血液学

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1、循证医学与临床血液学复旦大学附属华山医院循证医学Evidence-basedMedicine核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（currentbestevidence）的基础上。目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（Systematicreview)以循证医学为基础的实践指南(Practiceguideline)循证诊断和治疗建议的形成系统综述(Systematicreview)决策分析(Decisionanalysis)实践指南(Practiceguideline)系统综述和

2、Meta分析法在临床血液学中的应用系统综述（systematicreview）按照特定的病种和疗法全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献进行定量合成（Meta分析）得出综合可靠的结论口服铁剂治疗肾性贫血的有效性羟基脲治疗镰状细胞病的有效性肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症1、临床问题的提出（目的）：CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用CSF

3、价格昂贵，增加医疗费用临床应用CSF的指征和时机？2、文献检索情况：4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。3、文献评价情况：恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。4、综合文献结果，解决临床实际问题：恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。高危人

4、群：化疗前就存在中性粒细胞减少大面积骨髓放射线照射有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者免疫缺陷开放性伤口存在活动性感染比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述目的：对癌症化疗后中性粒细胞减少患者合并深部真菌感染采用各种抗真菌药的疗效进行了系统评价（Cochrane图书馆2001年第二期）收集文献：1999年11月前Cochrane协作网登记的临床对照试验Medline相关文献的参考文献会议论文与这一领域的研究者联系全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照选择、

5、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人统计分析：8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR＝0.74）每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率结论：二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗

6、。氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效目的：诱导或强化化疗基础上加用-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率）文献：1985-1997,计算机和手工检索,interferonsandnon-Hodgkin’slymphoma，纳入标准：RCT，病例数>10例，-IFN用于诱导或强化化疗中病例数：2121例0.0-0.50.5NHLCSG•MSG•GELFH•EORTC•ECOG•CALGB•OVERALL•FavorsInterferonFavorsothe

7、r结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年无病生存率20％。以循证医学为基础的实践指南(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨美国血液学会编制的ITP实践指南（Blood1996,88:3-40）儿童ITP的诊断和治疗成人ITP的诊断和治疗妊娠期ITP的诊断和治疗ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗ITP药物治疗的建议(儿童）儿童血小板>3万/mm3,无出血倾向或

8、仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素，IVIgG可