心力衰竭2009esc和ahaacc慢性心衰诊断与治疗指南课件

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1、心力衰竭2009ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南西安交通大学医学院第一附属医院心血管内科袁祖贻心力衰竭是一种进展性疾病即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病进展表现为左室的重构左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进入恶性循环神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，并具有心肌毒性作用心衰的症状特点非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下症状表现与心功能严重

2、程度并不一致症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致病人评估：病人临床诊断（心衰诊断及病因）病人心衰状态评估病人临床诊断病人就诊的主要原因体力活动受限水肿无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大病人心脏器质性病变程度的评估病史（仅有一定意义）、胸部X线、UCG脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加，临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽(BNP和NTproBNP)。测定钠尿肽(BNP和NT-pro-BNP)有助于危险分层(证据等级:A)病史、体格检查实验室检查血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾

3、功、甲状腺功能、胸X线，12导联ECG判断有无可能是冠心病有胸痛症状或严重心肌缺血，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性诊断价值不大，应做冠状动脉造影无胸痛症状，临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对生存率无影响超声（有无心室壁活动异常）和心室核素造影（有无缺血、梗死）：价值小近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查心功能不全的原因其它原因导致的心肌疾病甲亢、慢性药物中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病、血色素沉着病、低钙血症心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指

4、导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）病人临床状态评估心功能的评价症状变化：曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量容量状态的评估（重中之重）颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观外周水肿：特异性稍差肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高病人临床状态

5、评估实验室检测常规检查：电解质、肾脏功能不推荐：连续多次胸片不推荐：多次心功能检查如用超声手段不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）预后的评估预后的不确切性大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值无症状病人，EF对预后判断最有价值BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值而HOLTER等的价值不大血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大心力衰竭的分期A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状LVH、LV扩大或收缩功能降低

6、、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力D期：终末期心衰病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持心力衰竭的治疗仍然没有重大的突破却有对临床实践非常重要的随机研究发表更加强调从预防到治疗的全面概念ACEI、b受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题新列为I类推荐的ARBs,ALDantagonist的认识神经内分泌抑制剂的联合应用CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和

7、降低死亡率2009--ACC/AHA&ESC治疗指南2009年美国AHA/ACC、2009欧洲ESC心衰指南，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHAI、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。确定阶段A（StageA）的人群高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史、或心肌病家族史者心衰是可以预防的高血压•60~

8、80%HF有高血压•FraminghamHeartStudy:高血压导致39%男性心衰；59%女性心衰•控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%糖尿病•每年有3.3%发生心衰•50岁以上、尿白蛋白>20mg/L,4%/年发生心衰，其中36%死亡•女性发生心衰的危险较男性高3倍•UKPDS应用ACEI、