中国慢性心衰指南诊断和治疗解读课件

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1、2014年中国慢性心衰指南诊断和治疗解读心脏结构功能异常心室充盈或射血能力受损；症状：呼吸困难，乏力；体征：肺部罗音，颈静脉压力升高，水肿；引起心衰的原发病：冠心病，高血压，风湿性瓣膜病等。心力衰竭定义射血分数降低性心衰（HF-REF）收缩性心衰，EF≤40，有效的治疗已经得到证实；射血分数保留性心衰（HF-PEF）舒张性心衰，EF≥45，有效的治疗尚未明确。心衰的分类——依据LVEF慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）急性心衰急性失代偿性新发心衰心衰的分类——依据发生速度、严重程度A心衰的高危人群，尚无心脏的结构功能异常，也无心衰的症状体征B无心衰的症状体征，但已发展成结构性

2、心脏病C已有基础的结构性心脏病，以往或者目前有心衰的症状和体征D患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。慢性心衰发生发展的各阶段——重在预防常规检查——必做心电图，心超，血常规，生化，血电解质，胸片，BN，NT-proBNP；特殊检查——选做心脏核磁，冠脉造影，心肌核素，PET，负荷超声，食道超声，心肌活检心衰患者需要完善的检查诊断和鉴别诊断：1.急性心衰的排除标准：BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；2.慢性心衰的排除标准：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml；评价严重程度和预后：动

3、态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP降低30%——治疗有效的标准BNP和NT-proBNP的运用治疗目标——改善症状——防止和延缓心室重构——减少住院——改善生存率注：以前关注点都在生存率方面，现在认识到改善症状，提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的。慢性心衰的治疗目标和推荐药物推荐药物——ARBs/ACEI——β受体阻滞剂——醛固酮受体拮抗剂注：心衰治疗的金三角，针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）慢性心衰的治疗目标和推荐药物ARBs/ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间——过去强调必须应用利尿剂是液体潴留消除后才开始加

4、用，新指南去掉这一要求，对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。ARBs/ACEI和β受体阻滞剂谁先谁后的问题——两药孰先孰后不重要，关键是尽早合用。尽早形成“金三角”——避免发生低血压，高血钾症，肾功能损害实施慢性HF-REF新流程的具体建议限钠稳定期限钠不一定获益，正常饮食可改善预后心功能Ⅲ-Ⅳ级患者有益心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入＜2g/d限水严重低钠血症（血钠＜30mmol/L），液体摄入量应＜2L/d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处慢性心力衰竭治疗新进展——限钠限水的观念更新改善预后的三种药物——“金三角”——ARBs/AC

5、EI（Ⅰ类A级）——β受体阻滞剂（Ⅰ类A/B级）——醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类A/B级）改善症状的药物——利尿剂（Ⅰ类C级）——地高辛（Ⅱ类B级）——伊伐布雷定（Ⅱ类B级）——其他HF-REF药物治疗适应症所用EF值下降的心衰患者，必须终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类A级）阶段A，即心衰高危人群，应该考虑使用ACEI来预防心衰（Ⅱ类A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB（Ⅰ类A级）禁忌症曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭，妊娠HF-REF药物治疗——ARBs/ACEI慎用双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞3mg/dl血钾＞5.5mmol/l收缩压＜90mmHg左室流出道梗阻应用方法小剂量开

6、始，逐渐递增，直至达到目标剂量HF-REF药物治疗——ARBs/ACEI适应症所有慢性收缩性心衰患者均应终身应用，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ类A级）禁忌症伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞者禁用哮喘急性期HF-REF药物治疗——β受体阻滞剂分类高心脏选择性——美托洛尔比索洛尔阿替洛尔非心脏选择性——普萘洛尔索托洛尔兼有α及β受体阻滞——卡维地洛拉贝洛尔HF-REF药物治疗——β受体阻滞剂适应症所有EF＜35%，已用ARBs/ACEI和β受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）（Ⅰ类A级）AMI后，LVEF＜40%，有心衰症状或既往有糖尿病病史，也推荐使用（Ⅰ类B级）禁忌症

7、血肌酐＞2.5mg/dl或EGFR＜30ml/min血钾＞5.0mmol/l使用方法小剂量开始，螺内酯10-20mg/d，依普利酮12.5-25mg/dHF-REF药物治疗——醛固酮受体拮抗剂适应症有液体潴留证据或曾有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5-1.0kg为宜病情控制后以最小剂量长期维持每日体重变化是最可靠的监测指标HF-REF药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂适用于明显液体潴留或有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留或伴有高血压袢利尿剂或噻嗪类常见不良反应：水电解质紊