换证需要的材料 (1)

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1、受理编号：《药品经营许可证》换证申请审查表药店名称（盖章）准格尔旗魏家峁乐康药店经营地址准格尔旗龙口镇魏家峁村负责人刘霞移动电话15847718316填表说明1.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。2.内容填写应准确、完整，不得涂改。3.此表以及其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，标明目录，页码并按顺序装订成册，报鄂尔多斯市食品药品监督管理局一份。4.法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章。5.有选项的，请在□打“√”。6、企业申请换证材料封面

2、、封底均采用深蓝色卡纸。企业名称准格尔旗魏家峁乐康药店法定代表人刘霞经营地址准格尔旗龙口镇魏家峁村负责人刘霞仓库地址无质量负责人刘霞经营方式零售营业场所面积(㎡)52㎡仓库设置√□无□有()许可证号蒙DB7700705GSP认证证书编号C-NM-13—10—B—094联系人刘霞联系电话15847718316经营范围经营类别√□中药饮片√□中成药√□化学药制剂√□抗生素√□生物制品√□生化药品企业人员情况总人数岗位或职务姓名性别学历执业资格或职称身份证号码法定代表人刘霞女中专执业药师152723197704024246企业负责人刘

3、霞女中专执业药师152723197704024246质量负责人刘霞女中专执业药师152723197704024246其他药学专业技术人员田建军男大专执业医师152723197707073318营业员发证经办人审查意见机关审查意见年月日部门负责人审核意见年月日分管局长审批意见年月日会议审查意见年月日核定许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人质量负责人企业负责人经营方式分文无言零零售售经营范围□中药材，□中药饮片，□中成药，□抗生素制剂，□化学药制剂，□生化药品，□生物制品，许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年

4、月日企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：准格尔旗魏家峁乐康药店姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注刘霞负责人中专中西医是执业药师刘霞验收员中专中西医是执业药师质量负责人企业药品验收养护人员情况表填报单位：准格尔旗魏家峁乐康药店姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注田建军养护员本科中医否执业医师刘霞验收员中专中西医是执业药师注：1、填写此页表格时，请将执业药师注册证书或专业技术职称书复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。药学技术人员登记表姓名刘霞性别女民族汉学历中专出生年月1977年4月2日

5、籍贯内蒙古准格尔旗技术职称执业药师专业中西医是否执业药师是执业类别西医证书编号0193105首次注册时间2013.08.23学习简历1985年—1990年在准格尔旗魏家峁小学读书1990-1994年在准格尔旗六中读书1994年-1998年在伊盟卫生学校读书工作简历2008年开始至今在准格尔旗魏家峁乐康药店工作培训简历2008年7月参加准格尔旗药品监督管理局开办关于药品从业人员法律法规培训班2008年-2012年参加鄂尔多斯市食品药品监督管理局关于药品零售企业培训班2013年1月参加准格尔旗食品药品监督管理局2013换发《药品经营

6、许可证》培训会2014年4月参加鄂尔多斯市食品药品监督管理局关于药品零售企业培训班备注企业负责人自我保证声明本人作为准格尔旗魏家峁乐康药店的企业负责人，无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其他欺骗手段申请《药品经营企业许可证》。将严格按中华人民共和国《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料、样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营企业许可证》的责任及所引起的一切后果。特此承诺企业负责人签名：年月日质量负责人

7、（质量管理员）自我保证声明本人作为准格尔旗魏家峁乐康药店的质量负责人（质量管理员），无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其他欺骗手段申请《药品经营企业许可证》。将严格按中华人民共和国《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。保证能够在职在岗，履行自已的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料、样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营企业许可证》的责任及所引起的一切后果。特此承诺质量负责人签名：年月日关于换发《药品经营许可

8、证》的申请市、旗食品药品监督管理局：准格尔旗魏家峁乐康药店《药品经营许可证》即将期满，需要继续经营，许可证发证时间是2013年04月27号，有效期2018年04月26号，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。具体情况如下：一、地址：准格尔旗龙口