换证应提交的材料

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1、换发《药品经营许可证》应提交的材料1、企业换证申请报告2、《纱品经营许可证》换证中请表3、《药品经营许可证》正副本原件及加盖企业公章的复印件4、加盖企业公章的GSP认证证书复印件5、加盖企业公章的营业执照复印件6、企业从业人员花名册（须注明职务、职称及从事的岗位）及人员健康证明复卬件7、营业场所、仓库平面布置图8、企业质量管理文件口录及主要设施、设备口录9、其它换证所需相关材料10、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明附：材料范本XX县（市、区）XX药店换证材料X年X月X日XX县（市、区）XX药店换证材料目录序号主要内容页码1企业换

2、证中请报告2《药站经营许可证》换证申请表3《药站经营许可证》正副本原件及加盖企业公章的复印件4加盖企业公章的GSP认证证书复印件L□加盖企业公章的营业执照复卬件6金业从业人员花名册（须注明职务、职称及从事的岗位）及人员健康证明复印件7营业场所、仓库平面布置图8金业质量管理文件目录及主要设施、设备目录9其它换证所需相关材料10行政许可（行政确认）中谙材料真实性保证声明受理编号:换发药品经营许可证申请审查表申请单位名称（公章）：经营方式：原《药品经营许可证》证号：填报日期：年月日受理部门：填报说明1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表

3、1,报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1:企业基本情况企业名称注册地址经营范围I经营方式仓库地址经营面积仓库面积通过GSP认证时间年月上年药品销售额（万元）法定代表人职务技术职称金业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业师主任师副主任师主管师其它仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）设施设备审查情况受理日期年月日审查形式书面现场书面与现场结合审查情

4、况及结论年月日（公章）审查人员审查员所在单位姓名（签字）组长：组员：组员：审批意见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）许可的内容及事项企业名称注册地址法定代表人（负责人）质量负责人经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期S年月口至：年月口行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied申请人applicant企业名称（或

5、姓名）：Name:1/J•IVnuniDer.（如属于企业申请划"/”。Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill"/”・）承诺事项Guarantee我（们）保证We（personalityortheenterprise）guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolvede2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinform

6、ationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.申请人（或委托代理人）签名：Signatureoftheapplicant（ortheagentauthorizedbytheapplicant）（企需章）（t

7、hesealoftheenterprise）日期Date:年月日L申请材料真实性的保证声明应Itl申请人（申办企业Itl法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由屮请人签署的有效委托书。Thesignaturemustbedonebyhimself（orherself）.Inthecaseofs谊naturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided・2本表由江苏省食品药品监督管理局制定。ThisformatisestablishedbyJiang

8、suFoodandDrugAdministration.