《四川省综合医院评审标准》对住院病历书写的要求（2011年版）

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1、《四川省综合医院评审标准》(2011年版)对住院病历书写的要求成都大学附属医院杨建南2011-11-11四川省医院等级评审标准（2011版）颁布专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大四川省住院病历质量评审标准（2011）发布等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）2011版四川省医院等级评审标准有关病历质量的要求环节质量有三级查房科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论术前讨论有效执行对住院病历进行实时监控执行手术核查与风险评估住院管理病人入院后1小时内必须下达

2、医嘱急诊危重入院病人在24小时内完成主任医师查房一般病人入院48小时内完成主治医师查房入院大于一周未确诊的危重病人须组织全科讨论治疗与检查相适宜；治疗与检查的依据与结果分析有具体完善的诊疗计划输血记录完整普通会诊时间≤24小时入院诊断为“××待查”的病例，入院大于10天未确诊，须组织相关科室讨论住院超过30天的患者应进行管理与评价出院病例须有完善的出院医嘱手术医师按照分级手术执行(主任审批主刀资格)重大手术审批与病历记录一致择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师查看与审批记录二级及以上手术的审批：手术可能致残/畸；有严重内科合并症；新手术监管期

3、；非计划再次手术；特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷）诊断是否明确手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则）麻醉方式的选择输血否，准备情况如何围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等术前分级讨论：小组、小科、大科、多科手术病例须完成各项准备、病历书写、检验检查，主刀医师亲自查看病人，麻醉医师术前访视，高值耗材选择使用、手术与麻醉知情同意书完整术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代及时手术记录与术后病程记录及时完成病历管理（34分）其中：按照相关标准进行病历管理（1分）

4、有环节质控和终末质控（2分）甲级病历率大于90%且无丙级病历；病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业一票否决（2分）门诊病历书写不规范，每份扣1分；未书写门诊病历，倒扣10分（4分）急诊病历书写不规范，每份扣1分；未书写急诊病历，倒扣10分（4分）观察病历不规范，每份扣0.5分；未书写抢救记录不得分；无急诊观察记录倒扣10分（2分）环节质量监控，抽查20份运行病历有缺陷扣2分（3分）终末质量监控，抽查30份终末病历，未按标准书写，1份扣0.2分；1份乙级扣5分；发现丙级每份倒扣10分（4分）2011版标准的“酌情扣分”，均按减半原则执行扣分20

5、11版四川省住院病历质量评分标准说明将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决项目（分为丙级和乙级）存在一项单项否决乙级者，继续评定以最后评分定级；存在两项乙级者为丙级标准设丙级单项否决22项，乙级单项否决34项病案首页要求：基本项目填写完整准确首页空白（丙级）出院诊断填写错误或漏项（乙级）血型填写错误（乙级）传染病漏报（乙级）扣5分项目：门诊、急诊诊断与入院诊断填写错误或漏项；HIV-Ab填写错误或漏项；手术操作错填或漏填/项；医院感染填错或漏填入院记录无入院记录（丙级）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24

6、小时内完成（乙级）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（乙级）无体格检查（乙级）无专科体格检查（乙级）扣5分项目：无主诉；未描述个人史；无入院初步诊断；医师未签名记录要求与评分标准示例现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病评分标准无主诉（-5）主诉描述与现病史不符（-3）现病史记录不全（-2）未填写现病史陈述者（-2）病程记录未在8小时内完成首次病程记录（乙级）首次病程记录无诊断依据（丙级）首次病程记录无鉴别诊断（乙级）首次病程记录无诊疗计划（丙级）抗菌药物使用不符合《指南》（乙级）无指征使用抗菌药物（丙级）无病危（重）通知书（乙级）危重疑难

7、病人无主任医师查房记录（乙级）未在6小时内及时完成抢救记录（乙级）抢救病人无抢救记录（丙级）无交接班记录或未在规定时间内完成（乙级）未在24小时内完成转入/转出记录（乙级）会诊病人无会诊记录（乙级）输血病人无输血治疗知情同意书（乙级）输血病人未作输血前九项检查（丙级）无特殊检查/特殊治疗同意书（乙级）实习/试用期医务人员书写的病程记录无执业医师的审阅、修改和签名（丙级）(实习生单独操作)无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书（乙级）扣5分及以上的项目首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（-5）病程记录经治医师未签名（-5/次）病程记录未按规定完成

8、：病危（-8）;病重（-6）;病情稳定（-5）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全（-5/次）未说明改变治