住院病历书写要求

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1、住院病历书写要求主讲：于学主任中医师第一节住院病历书写内容及注意事项第一节住院病历书写内容及注意事项住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院记录的书写形式分为：入院记录再次或多次入院记录24h内入出院记录24h内入院死亡记录一、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。二、主诉主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。主诉书写注意事项1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括

2、性，一般不超过20个字。2主诉描述要准确，不能含糊其辞。3主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。三、现病史现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。（一）书写内容1发病情况2主要症状特点及其发展变化情况3伴随症状4诊疗经过及结果5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料6一般情况(二)注意事项1内容要求全面、完整、系统。2现病史应与主诉一致。3书写时要注意逻辑性。4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也

3、应予以记录。四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。（一）书写内容既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。系统回顾（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。（2）循环

4、系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。（6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变，有无闭经，泌乳，肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多

5、尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。（7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。（8）神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。（9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。（二）既往史注意事项1顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动。2预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。3手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗

6、及结果等。4过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。5系统回顾不能包括现有症状。五、个人史、月经史及婚育史（一）书写内容1个人史包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。2月经史包括初潮年龄、经期日数、周期日数、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。3婚育史包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产

7、后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况。（二）注意事项以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。七、体格检查体格检查：时临床医师的基本功之一，应当按照系统循

8、环书写。（一）书写内容体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神