住院病历书写要求12

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1、实用文档住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字

2、，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、

3、饮食、大小便、体重；文案大全实用文档（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。

4、注：只写西医病历的科室除外。三、病程记录：1、首次病程记录在患者入院8小时内完成并打印审签，医师签名处为有证医师名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空格；首次记录的诊疗计划中，不能出现“抗炎、补液对症支持治疗”等笼统的说法（注：抗炎不等于抗感染）；首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、中医诊疗方案及方药；首次病程记录不要记录太多不相关内容，如无鉴别意义的阴性体征。2、围术期需有中医干预治疗；3、日常病程记录先标明记录日期，另起一行记录具体内容，要求：对危重患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次；对病稳定患者，至少3

5、天记录一次，如有病情变化、医嘱更改或临时用药（如退烧药、止痛药、精麻药品等等），应随时记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；手术前1天记录术前准备情况和患者情况，术后前3天应至少每天记录一次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日、患者当天应有病程记录。4、文案大全实用文档日常病程记录内容包括：病情变化的情况及发生原因分析、各检查结果的记录和分析及临床意义、所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应、上级医师查房意见、对原诊断的修改及新诊断的确定并简要说明诊断依据、各科会诊意见及本科采取的建议、病历讨论记录、各种诊疗操作的详细过程、医嘱更改及理由、定期分析病情向患

6、者及家属告知病情等重要事项、患者或家属意见。由经治医师书写，无证医师书写需有上级医师的审改和签名。当天已检查的化验单、检查单必须在第二天中午12点之前归档，并且在病程记录中有体现；开出的化验单、检查单因特殊原因需要推后检查的须在病历中注明。三大常规及DR、心电图在入院后48小时内必须回示及分析，化验或检查结果没有回示的，须在病程中说明原因，家属拒绝检查的必须要有“患者签署的拒绝检查治疗同意书”，如患者大便标本未能取得，需在病历中写明。5、主治医师查房记录：危重者入院当天（如在22点以后入院的，可在次日上午书写）、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记

7、录；以后对病危患者至少每天1次，对病重者每天一次或隔日一次，对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周2-3次。首次病程记录后、术后首次病程记录后、转科记录后、阶段小结后的主治医师查房必须有中医辨病辨证分析、中医诊疗方案及方解.6、主任医师及副主任医师查房记录：危重患者48小时内、一般患者72小时内完成首次查房，以后每周至少查房一次。首次病程记录后、术后首次病程记录后、转科记录后、阶段小结后的主任或副主任医师查房必须有中医辨病辨证分析、中医诊疗方案及方解。上级医师查房记录一定要体现对本病的指导作用，而不是首