医院等级评审对病历书写与管理的要求

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1、医院等级评审对病历书写与管理的要求杨建南成都大学附属医院AffiliatedHospitalofChengduUniversity中国卫生信息学会医院统计专业委员会常务委员四川省卫生信息化建设专家组专家四川省卫生信息学会常务理事四川省卫生信息学会卫生统计专业委员会副主任委员四川省卫生信息学会医院信息管理专业委员会委员四川省卫生经济学会理事四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会主任委员四川省医学会病案管理专业委员会委员成都卫生经济学会副秘书长成都卫生经济学会常务理事成都卫生经济学会卫生统计专业委员会主任委员成都医学会卫生信息专科分会委员《中国病案》杂志社编委四川

2、省医院等级评审标准（2011版）颁布专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大四川省住院病历质量评审标准（2011）发布等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）卫生部《医院评审暂行办法》第三十四条　各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符第三十六条 卫生行政部门应对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作

3、日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别……第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分抽问质量管理措施医疗质量关键环节危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展业务技术管理重点部门与重点岗位

4、急诊、手术室（介入）、麻醉科、ICU、内镜室、血透、产房、新生儿病房、供应室抽问各级医师对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药输血相关知识护士长及相关人员岗位胜任情况鼓励医务人员积极参加网上报告医疗安全不良事件抽问要害部门人员对管理制度、处理预案的知晓情况抽问职责科主任各级各类人员抽查隔离技术掌握情况职业暴露防护院感相关知识、控制措施骨科、产科、普外科复用医疗器械包装质量不合格、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳倒扣5分（共扣10分）病房检验检查“危急值”登记：病程记录抽查三基三严

5、与专科诊疗技术急诊、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉、ICU、病理科观察操作现场观察医务人员临床操作ICU医务人员操作规范性与熟练度；病人观察情况ICU医师各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见硬性要求洗手麻醉处方合格率穿着绿色手术服外出实习同学履行告知其他不应出现的行为定出时限，检查/考核，必须达标病历管理34分1.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）评审指标评审要点及判定方法病历质量管理组织机构完善，实现

6、院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（1）未按照相关规定执行扣2分职能部门无监督记录或改进措施不得分改进措施不落实不得分评审要点及判定方法根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（1）未按照医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定不得分评审要点及判定方法每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1）抽查

7、培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分评审要点及判定方法每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分）无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣1分评审要点及判定方法甲级病案率≥90%，无丙级病历（2）抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血）抽查运行病历20份甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分有2份乙级病历不得分抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决评审指标2.严格按照卫生部《病历书写基

8、本规范》和四川省卫生厅病